Чужой среди своих – Кровь5

Алексей Каменский

Чужой среди своих

Костный мозг двух людей очень редко совместим. А как с другими органами?

Иллюстрация из анатомического атласа Амэ Бурдона, 1678 год

Чтобы подобрать пациенту подходящего донора костного мозга, надо пересмотреть в среднем 10 тысяч вариантов. Костный мозг — самый щепетильный по части совместимости. К другим пересаживаемым органам требования у организма намного мягче. Зато порой и загадочней.

От и до

Если все, что можно пересадить от одного человека другому, расставить по силе реакции отторжения, которую это что-то может вызвать, то на противоположных концах будут костный мозг и роговица.

Костный мозг опасен вдвойне. Как всякое чужеродное тело, он может вызвать иммунную реакцию. Но этого мало: он и сам, как главный производитель иммунных клеток, имеет право голоса.

Он может счесть инородным объектом всего человека, в которого попал, и начать борьбу против него. Так возникает реакция «трансплантат против хозяина», серьезное осложнение при пересадке костного мозга. Чтобы всего этого избежать, как раз и приходится создавать гигантские базы потенциальных доноров.

А с роговицей все, наоборот, очень просто. В ней нет кровеносных сосудов, поэтому лейкоцитам, иммунным клеткам, не под силу до нее добраться. Конечно, они умеют пробираться через стенки сосудов и путешествовать по организму. Но все-таки не очень далеко — на десятые доли миллиметра. Поэтому любому реципиенту подходит любая роговица. Пересаживать ее начали больше 100 лет назад, в 1905-м. Берут ее от трупного донора. Очень широко распространено такое донорство в Шри-Ланке.

Желания и возможности

Органы «между костным мозгом и роговицей» общаются с иммунной системой по-разному, и требования по тканевой совместимости к ним тоже очень разные. Беда в том, что желания должны соответствовать возможности быстро найти нужную «запчасть» или отложить операцию, если поиск затягивается. Взять, например, тонкую кишку, говорит трансплантолог Михаил Каабак: она очень плохо приживается, в половине случаев отторжение происходит меньше чем через год. Но обычно, если на такую операцию решаются, значит, дело совсем плохо, возможности парентерального питания (введения питательных веществ через кровь) исчерпаны, и действовать нужно действительно срочно. Тут не до изучения генов тканевой совместимости кишок от разных трупных доноров.

Лучше всего обстоит дело с почками. Это самый, если можно так выразиться, пересаживаемый орган. То, что их две, дает возможность делать трансплантацию от живого донора-родственника. А диализ позволяет сравнительно спокойно ждать, когда появится подходящий трупный орган. Но что значит «подходящий»?

Иллюстрация из анатомического атласа, 1754 год. автор Жак Фабьен Готье д’Аготи

Гены для почки

Постоянные читатели Кровь5, скорее всего, знают, что главных генов тканевой совместимости (они называются Human Leucocyte Antigen, или просто HLA) — шесть (точнее, шесть пар, по гену от отца и матери). От них больше всего зависит успех трансплантации. Называются они просто: HLA-А, HLA-B, HLA-C, HLA-DR, HLA-DQ и HLA-DP. Для успешной пересадки костного мозга обычно нужно совпадение пяти пар генов. Лучше шести. Минимум четырех. А вот при трансплантации почки проверяется совпадение лишь трех пар — A, B и DR. Причем в этой троице DR считается самым важным. «Почему именно эти гены должны совпасть, мы пока не знаем, — говорит Каабак. — Может быть, кодируемые ими белки как-то сильнее торчат на поверхности клеток, и иммунитету легче их заметить». Зато совместимость по группе крови донора и реципиента почки не обязательна. Как ни странно, так обстоит дело, в общем, со всеми органами.

Иллюстрация из анатомического атласа, 1690 год. автор Говерт Бидлоо

Несовместимость по группе крови хуже совместимости — для таких операций требуется специальная подготовка. Но выбор органов не так велик, чтобы можно было всегда учитывать этот фактор.

При пересадке костного мозга для реципиента ищут подходящего донора. С почкой все переворачивается с ног на голову. Есть длинная очередь потенциальных реципиентов, которым нужна почка, и для каждой появившейся трупной почки из этой очереди подбирается подходящий новый хозяин, причем сразу по нескольким параметрам: тканевая совместимость, место в очереди, необходимость срочной операции. Новую почку сейчас ждут в России примерно 6,5 тысяч человек, обычно ждать приходится больше 4,5 лет.

Подобрать совместимую почку в масштабах 146-миллионной страны в принципе гораздо легче, чем в масштабах города или региона. Но очереди на орган в России только местные: обмен информацией между регионами не налажен. Хотя за те 16 — 24 часа, что может храниться донорская почка, ее можно было бы доставить в любую трансплантационную клинику.

Донорская почка живет обычно меньше, чем реципиент. При плохой совместимости лет 10 — 15 максимум. «Идет вялотекущее отторжение, которое в конце концов губит орган», — объясняет Каабак.

Но даже при полной совместимости почка не становится «совсем своей»: может прослужить самое большее лет 30. Время жизни почки при родственной трансплантации обычно больше, но скорее не из-за совпадения-несовпадения HLA, а из-за того, что почку от живого донора можно пересадить сразу. Но «вечной» почки все равно не будет. «Если при пересадке ребенку есть несколько потенциальных доноров-родственников, мы выбираем самых пожилых, — делится практическим ноу-хау Каабак. — Работа почки не зависит от возраста, а когда через 15–20 лет потребуется очередная трансплантация, возраст, вполне возможно, уже не позволит им стать донорами, лучше использовать их сразу».

Что сидит в печенках

В 2019 году в России пересадили около 1500 почек. Трансплантаций печени было почти втрое меньше — 584. Сердца — 337. При этом и печень, и сердце менее иммуногенны, чем почки, отдаленные результаты трансплантации лучше. Почему — пока не очень понятно. «Насчет печени есть теория, что клетки Купфера — особая разновидность иммунных клеток, находящаяся в кровеносных сосудах печени, — каким-то образом защищают ее от атаки других составных частей иммунитета», — говорит Каабак. В России донорскую печень обычно не выбирают. Точнее, не выбирают реципиента для донорской печени. После смерти донора она может храниться примерно 12 часов, времени для исследования тканевой совместимости маловато.

Да к тому же не очень понятно, насколько совместимость необходима. В одной из масштабных работ на эту тему была изучена судьба 799 пациентов с пересаженной печенью. Организм оказался к ней куда терпимее, чем к почке. Из трех генов — A, B и DR — на выживаемость оказывало заметное влияние только несовпадение по гену A.

При трансплантации сердца подбор по HLA уже практически невозможен — оно может прожить вне организма всего четыре часа.

Иллюстрация из анатомического атласа, 1685 год. автор Герард де Лересс

Выбирать пока не удается, но уже можно проверить, насколько это в принципе нужно. В работе, подведшей итог примерно 60 исследований на эту тему, был сделан вывод, что желательно проверять при пересадке совпадение хотя бы по гену DR.

Тяжелый случай с легкими

Иллюстрация из анатомического атласа, 1754 год. автор Жак Фабьен Готье д’Аготи

Приживаемость органов — во многом загадка. Но есть более-менее общее правило: чем больше орган контактирует с внешней средой, с чем-то, только что попавшим в организм, тем активнее в нем действует иммунитет и тем больше вероятность отторжения. Тонкая кишка плохо приживается, потому что через нее проходит то, что мы едим. Велик риск отторжения при пересадке лица. То же и с легкими. В них попадает воздух со множеством патогенов, поэтому в них много лимфатических узлов, и приживаются легкие плохо. В России за весь прошлый год было сделано лишь 25 таких трансплантаций. У легких свои странности. Изучение судьбы 8020 легочных трансплантатов показало, что чем больше сходство по трем генам HLA, тем лучше приживаемость. Но!

При полном совпадении донора и реципиента по генам HLA (таких случаев оказалось 28) результат трансплантации был хуже, чем при неполном совпадении.

Исследователям есть над чем подумать.

Чемпион по приживаемости

Трансплантация любого органа требует подавления иммунитета. Даже если операция прошла идеально, а орган и его новый хозяин совпали по генам и тканевой совместимости, лекарства-иммуносупрессоры придется принимать всю жизнь. «Удивительно, что даже при пересадке почки от однояйцевого близнеца попытка полностью отказаться от иммуносупрессии приводит к не очень хорошим последствиям, — говорит Михаил Каабак. — Да, у близнецов одинаковый генотип, но чем-то они все же друг на друга не похожи. Возможно, дело в экспрессии генов, которая с годами у них становится различна».

А костному мозгу повезло. При всей сложности подбора донора у такой пересадки есть огромное преимущество. После того как трансплантат прижился, иммуносупрессия реципиенту не нужна. Ваш костный мозг становится полноценной частью тела другого человека. Никакие зловредные иммунные клетки не будут пытаться его отторгнуть. Можно сказать, что между вами устанавливается какая-то особая связь. Даже если вы никогда и не познакомитесь.

Стать донором Помочь донорам
Читайте также