Алексей Каменский
Сам себе донор
Странная процедура – пересадить человеку его собственный костный мозг. И если так можно, то зачем вообще нужны доноры?
Каждый год во всем мире делается примерно 50 тысяч трансплантаций костного мозга. И почти две трети из них – так называемые аутологичные. У пациента забирают его собственные кроветворные клетки, подвергают криоконсервации, а после химиотерапии вводят обратно. Вопрос: почему онкогематологическое заболевание не возвращается в человека вместе с костным мозгом, взятым еще до лечения?
Косма, Дамиан и Сушрута
Трудно сказать, какие ткани, свои или чужие, люди попытались трансплантировать раньше. Во всяком случае аутологичная трансплантация стала реальностью гораздо быстрее. В индийском трактате «Сушрута-самхита», который последовательно составляли разные авторы в I тысячелетии до нашей эры, с хирургической точностью описывается реконструкция потерянного в бою носа с помощью полосок собственной кожи воина. А аллогенная трансплантация, то есть пересадка тканей от другого человека, до открытия тканевой совместимости оставалась лишь мифом. Вот, например, рассказ об операции, выполненной Космой и Дамианом в III–IV веках нашей эры: «Один человек страдал заболеванием ноги. Лекарства не помогали. Однажды во сне ему явились оба святых. С собой у них были хирургические инструменты и мазь. Один спросил другого: “Где нам взять ногу, чтобы заменить эту?” Тот отвечал: “Сегодня будут хоронить черного мавра со здоровой ногой”. Первый сказал: “Принеси ее”…» и т. д.
А вот с трансплантацией костного мозга (ТКМ) все получилось наоборот. Попытки аллогенной ТКМ предпринимались еще в XIX веке, но идеи пересадить человеку его же собственный костный мозг тогда в принципе не возникало – потому что, собственно, зачем?
Первая успешная аллогенная ТКМ была сделала в 1968 году. А аутологичные начали делать лишь в 1970-х. Как так вышло?
Дерево внутри нас
Врачи объясняют, что ауто- и аллотрансплантации применяются в разных случаях и при разных заболеваниях. Скажем, при остром лейкозе чаще всего нужны стволовые клетки из костного мозга донора, а вот при лимфоме, хоть и бывают исключения, обычно используют собственные клетки пациента. А почему? Поможет аналогия.
Стволовая клетка крови, собственно, потому и называется стволовой, что это основа, ствол родословного дерева клеток. Пусть это будет яблоня. От главного ствола отходят толстые ветви – лимфоидные, со светлой корой, и миелоидные.
Стволовая клетка всегда делится так, что один из ее потомков подобен ей самой – это продолжение ствола, – а второй становится лимфоидной или миелоидной веткой. Это тоже прародители, но следующего уровня.
На лимфоидной ветви опять два вида ответвлений – ветки малых лимфоцитов и ветки натуральных киллеров. А на миелоидной ветви целых три – ветки эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Есть и другие развилки, но это уже детали.
А на самых концах – яблоки, конечно. То есть готовые клетки крови. Их много разных видов, так что на одном дереве висят яблоки разных сортов: красные эритроциты и полупрозрачные лейкоциты, большие и маленькие, круглые и не очень. Ну, могут же на одном дереве расти разные плоды, почему нет. Понятно, что яблоко не может размножиться, разделиться пополам. Клетки крови тоже не могут делиться, размножаются только их предшественники. Но главный ствол дает новые толстые ветки редко: стволовая клетка в обычных условиях не очень любит делиться. Толстые ветви ветвятся чаще. Более мелкие – еще быстрее. Так же и в крови: больше всего размножаются ближайшие предшественники клеток крови.
Важная деталь: яблонь, то есть стволовых клеток, в нашем «внутреннем саду» довольно-таки много – десятки миллионов.
Неправильные яблоки
Рано утром садовник выходит в сад и наметанным глазом сразу замечает кое-где в кронах больные участки. Сморщенные яблоки, увядшие листья. Заболели зрелые клетки крови и их ближайшие предшественники, а стволы и толстые ветви в порядке. Так устроена, например, лимфома, злокачественное перерождение лимфоцитов – не толстой лимфоидной ветви, а того, что на концах.
Неправильные яблоки лучше удалить. Но деревьев много, и еще не изобрели такие ножницы, чтобы выстричь множество мелких веточек: надо опрыскать весь сад какой-нибудь химией и подождать, когда они сами умрут. Только здоровые деревья и ветки тоже страдают от яда, и погибнуть может весь сад.
А что, если выкопать часть деревьев, сложить где-то в сторонке, а после опрыскивания в саду высадить их обратно, чтобы он снова рос и плодоносил? При этом выкопанные деревья очень сильно обрезать, оставив только ствол. Он здоровый, все, что нужно, из него вырастет. Именно так и происходит при аутотрансплантации: стволовые клетки отделяют от прочих с помощью афереза, подвергают криоконсервации, а после того как аутодонор пройдет курс химиотерапии, стволовые клетки размораживают и возвращают обратно.
Аутотрансплантация не лечение само по себе, а только процедура, сопровождающая химию, облегчающая восстановление после нее. Кстати, садоводы не дадут соврать: если обрезать ветки, поросль из ствола появится быстрее. А стволовые клетки начинают делиться активнее, когда клеток в крови не хватает.
Лимфома, миелома, хронический лейкоз (не путать с острым) – все это, говорят врачи, болезни кроны и мелких веточек. Есть шанс уничтожить их и вырастить новые из уже имеющегося материала.
Неправильный ствол
А теперь совсем другая история. Деревья, которые еще недавно цвели и плодоносили, сохнут на корню. Стволы и толстые ветки стали дуплистые, кривые, уродливые. Хорошие яблоки на таком дереве не вырастут, и уничтожением мелких веточек дело не исправить.
Так выглядит острый лейкоз. Если при хроническом лейкозе болеют клетки крови, то здесь – их очень ранние предшественники. И справиться с этим гораздо труднее.
Садовник копает, опрыскивает, поливает, подкармливает, но дни идут, а улучшения нет. Спасти деревья не получится. Остается только один жестокий способ: уничтожить больные растения, а вместо них принести из другого, здорового сада новые. Приживутся они, успеют дать урожай? У молодого сада шансы на возрождение больше, но риск в любом случае велик. Новые деревья придется выбирать очень тщательно – вдруг не та порода или неподходящие для них условия.
Бывает и так, что сад с самого начала, с закладки, плохо растет. Ветки тянутся к свету, перепутываются, но почти не плодоносят, яблок-клеток на них совсем мало. Так выглядит апластическая анемия – врожденное заболевание, при котором костный мозг плохо справляется с работой и производит слишком мало клеток всех типов – эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Так выглядят и разные виды первичного иммунодефицита – болезни, при которой красных яблок – эритроцитов – достаточно, а лейкоциты, белый налив, не вызревают. Хороший садовник и тут сначала испробует щадящие способы – поливку, рыхление, лекарства. Но, если ничего не поможет, придется удалять деревья и сажать новые. Иначе иммунодефицит не вылечить.
Ни садовник, ни врач не могут точно знать, к чему приведут их усилия. Болезнь, зародившись на одной веточке, способна охватить весь сад. Дело может начаться с простого опрыскивания больных веток, а закончиться мощной химией и поиском новых деревьев.
При лимфомах, миеломах, если химиотерапия с аутологичной трансплантацией не помогают, могут потребоваться уже не свои, а донорские стволовые клетки.
Но иногда бывает и наоборот: острый лейкоз хорошо поддается химии, с ней в паре может идти аутотрансплантация, и донор уже не нужен.
Хорошо, что агротехника развивается. Точнее учатся определять болезни. Изобретают все новые препараты, избирательно атакующие больные ветки. И хорошо, что все больше людей готовы поделиться саженцами с тем, кому тяжело. Во Всемирной ассоциации доноров костного мозга WMDA сейчас больше 37 млн человек. В российских регистрах вместе взятых – чуть больше 140 тысяч.
