Алексей Каменский
Шаг вперед, два шага назад
Как Франция из пионера в сфере регистров потенциальных доноров превратилась в аутсайдера
Первые регистры доноров костного мозга создавали люди, сами пережившие ужас ситуации, когда спасти может только пересадка, а донора нет. Английский Регистр Энтони Нолана создали родители Энтони. Немецкий регистр Стефана Морша – родители Стефана. Крупнейший в Европе регистр DKMS организовал муж Мечтилд Харф, заболевшей лейкозом. Франция – исключение. Регистр France Greffe de Moelle (FGM) – дело рук исследователя Жана Доссе, не пожалевшего на это Нобелевской премии. FGM быстро стал центром объединения всех регистров Европы. Увы, потом его передали французскому минздраву, и на этом успехи кончились.
«Мы крайне расстроены»
Для начала небольшой эксперимент: попробую вступить в France Greffe de Moelle. Поначалу все очень просто. Захожу на единый для всей Франции сайт dondemoelleosseuse.fr («донорство костного мозга»). Жму на кнопку «Записаться в качестве донора», подтверждаю, что мне от 18 до 35 лет – небольшая ложь в исследовательских целях. Верхняя возрастная граница непривычно низкая, гораздо чаще встречается цифра 45. Следующий шаг – тест на индекс массы тела. Российский донор должен просто весить больше 50 кг – особая тучность становится препятствием не сама по себе, а как проявление какой-то болезни. А вот француз просто обязан быть одновременно не слишком худым и не слишком толстым: индекс массы тела – от 17 до 35. Это, впрочем, довольно большой допуск: при росте 177 см я имею право весить от 56 до 110 кг. Нижней же весовой границы, судя по всему, просто нет: автоматическую систему отбора вполне устроил вес 41 кг при росте полтора метра.
А вот дальше начинаются сложности.
Система действует очень жестко и безапелляционно. Сразу отбраковываются все, кому «пришлось долго лечиться от какой-либо болезни».
Для справки прилагается список болезней, среди которых есть даже сколиоз. Для сравнения: в России сколиоз может быть причиной отвода, если из-за него пострадали внутренние органы. Еще нельзя стать донором, если у тебя были переломы тазовых костей, если у родственников были заболевания вен. Во всех этих случаях мне сообщают, что они «крайне расстроены», но я не подхожу для вступления в регистр. Не «скорее всего», не «возможно», а просто нет, и точка. В виде утешения я могу поспособствовать общему делу, рассказывая о регистре своим близким и коллегам. Для этого мне предлагается скачать несколько плакатов. Например, «Сдать костный мозг не так уж сложно – если сравнивать с первым выходом на сцену». Хороший плакат. Но не очень понятно, что конкретно с ним делать.
В FGM сейчас 321 121 потенциальный донор костного мозга (данные на 31 декабря 2020 года). Это откровенно мало. В Германии, по населению обогнавшей Францию примерно на четверть, уже больше 9 млн доноров. В Польше – более 1,7 млн. В Британии – 1,5 млн. В маленьком Израиле – около миллиона. А были годы, когда Франция была среди первых. Что же произошло?
Старики-новаторы
FGM был образован в 1986 году, и о его создателе Жане Доссе Кровь5 уже рассказывала. В 1980-м тот вместе с двумя другими исследователями получил Нобелевскую премию за открытие HLA – человеческого лейкоцитарного антигена: так по традиции называются гены тканевой совместимости человека. Доссе был не только ученым, но и организатором. Часть заработанных на «Нобеле» денег он потратил на создание в 1984 году Центра изучения полиморфизма человека (Centre d’Etude du Polymorphisme Humain, CEPH) – некоммерческой организации, исследующей человеческий геном. Первым объектом изучения стали 40 семей добровольцев из разных стран, и это положило начало работам по расшифровке генома человека.
А двумя годами позже Доссе вместе с гематологом Жаном Бернаром создал французский регистр потенциальных добровольных доноров костного мозга, потратив часть «Нобеля» и на это. Оба были тогда специалистами с мировым именем, и отнюдь не молодыми: Доссе – 70, Бернару – под 80. Но почивать на лаврах не захотели. Бернар много занимался злокачественными опухолями, в особенности детскими, и за несколько десятилетий работы имел счастье наблюдать, как от ситуации «вообще ничего не понятно» дело дошло до возможности подбирать совместимого донора и делать достаточно удачные трансплантации.
Регистр базировался в парижском Госпитале Сен-Луи. Через год после его создания была образована Ассоциация FGM, и Министерство здравоохранения Франции официально поручило ей управлять регистром.
К 1990 году в FGM было уже больше 54 тысяч доноров – для того времени это очень быстрый рост.
Притом что Доссе не посвятил себя регистру целиком: примерно в те же годы он ухитрился создать еще и структуру для организации других видов трансплантации – France Transplant. А на рубеже 1990-х положил начало созданию European Marrow Donor Information System – системы, объединявшей информацию европейских регистров. Всемирной базы WMDA (World Marrow Donor Association) тогда еще не было.
Без права на встречу
Судьба FGM совершила резкий поворот в 2006 году. Началось с этических проблем. Быстрый прогресс биотехнологий начал ставить сложные вопросы. Насколько позволено вмешиваться в геном человека? Можно ли экспериментировать с человеческими эмбрионами? Каковы допустимые границы клонирования? Нужно ли защищать генетическую информацию?
На многие из этих вопросов ответил принятый в 2004 году во Франции закон «О биоэтике». И этот же закон постановил, что Ассоциация France Greffe de Moelle должна передать регистр доноров «и все проистекающие из этого виды деятельности» Агентству биомедицины – подразделению минздрава. Перестройка шла постепенно. Через два года в агентстве было создано специальное Управление France Greffe de Moelle, которому и передали регистр. А Ассоциация FGM переориентировалась на науку и была переименована в Международную группу по исследованиям в сфере трансплантации гемопоэтических клеток от неродственных доноров.
Во французском регистре было тогда около 140 тысяч добровольцев. В следующие лет десять регистр под эгидой минздрава ежегодно рос на 11–12 тысяч доноров. Сейчас скорость приблизилась к 20 тысячам в год. И это очень немного. Вдвое меньше, чем, например, в соседней более бедной Испании, где население в полтора раза меньше и где регистр появился позже, чем во Франции.
Поскольку агентство полностью взяло под свой контроль все связанное с донорством костного мозга, причины замедления по логике вещей надо искать в том, как оно организовало процесс.
Во Франции все строго централизованно. FGM – единственный в стране регистр. Включением доноров в FGM занимаются 29 донорских центров, уполномоченных Агентством биомедицины.
Типирование (определение генотипа) производят лаборатории при этих центрах. Сами же центры, объяснили мне в Агентстве биомедицины, находятся либо при подразделениях Службы крови, либо при больницах. Все центры являются государственными структурами. Сдать анализ можно двумя способами: прийти в ближайший центр и сдать кровь или, получив по почте конверт с тест-набором, отправить по почте же палочку со своим буккальным эпителием (мазком изо рта).
Правила едины для всех, возрастные границы строго соблюдаются. В других странах некоторые регистры позволяют будущему донору выйти за верхнюю возрастную границу, если он сам заплатит за типирование, во Франции такой возможности нет. Невозможен и такой встречающийся в мире вариант, как «предзапись» в доноры для тех, кому еще нет 18. Донор и реципиент не имеют права встречаться – им можно только переписываться. Причем, сообщило мне агентство, «посредником при этом выступает медицинская команда и в переписке не должно содержаться никакой информации, позволившей бы идентифицировать их личности». Почему так? Потому что донорство анонимно, коротко ответило агентство. В 60 лет доноров из регистра вычеркивают.
У тех, кто хочет пропагандировать донорство органов, есть возможность получить специальную «карточку амбассадора», – в сфере костного мозга такого нет. Желающему поучаствовать в движении предлагаются брошюры с информацией и ответами на вопросы, плакаты. Как все это использовать, он, видимо, должен решить сам. Ассоциации, пропагандирующие такое донорство, все-таки существуют – но ни одна из них не захотела отвечать на вопросы Кровь5.
Есть ощущение, что реклама донорства костного мозга организуется главным образом «сверху», и не всегда наилучшим образом.
Донорство костного мозга пропагандируется на каждом этапе велогонки «Тур де Франс» – там есть специальные стенды, организуются выступления специалистов. Но почему именно «Тур де Франс»? После долгих поисков мне удалось обнаружить специальное гастрономическое путешествие для сбора средств на развитие донорства – но ссылка не работала. По статистике Агентства биомедицины, 56% доноров принимают решение на основе информации с вышеупомянутого сайта donde moelle osseuse.fr. На доноров, рекрутированных ассоциациями, приходится всего 10%.
Костный мозг с Гваделупы
У единства структуры есть свои плюсы. Во-первых, полный охват страны. Центры донорства есть во всех регионах, даже на так называемых заморских территориях – на острове Реюньон в Индийском океане, на Гваделупе в Карибском море. Второй плюс – доступная статистика. В России актуальных данных по трансплантациям костного мозга нет в открытом доступе, и вытребовать их у Минздрава почти невозможно. Во Франции благодаря Агентству биомедицины о донорах можно узнать буквально все. Даже, например, что среди жителей Мартиники в доноры уже записались 1834 человека, а в 2019 году регистр пополнился еще 389 мартиниканцами.
Франция в целом – реципиент костного мозга, а не донор. В 2019 году доноры FGM предоставили для французских пациентов 89 трансплантатов, для зарубежных – 81. При этом сами французы получили из зарубежных регистров 714 трансплантатов, 491 из которых – немецкие, 66 – английские, 16 – испанские, 15 – голландские.
Импорт наступает: за десять лет количество местных трансплантатов для местных же доноров сократилось почти вдвое, а иностранные доноры за это время увеличили свое присутствие во Франции на треть.
Любопытно, что сами французы чаще всего жертвуют кроветворные клетки американцам – 17 трансплантатов в 2019 году. Германия, основной поставщик стволовых клеток для Франции, во французском «экспорте» на втором месте – 15 трансплантатов. Впрочем, обе цифры такие маленькие, что о тенденции говорить смешно.
Кажется, французскому здравоохранению осталось только сделать из всех этих цифр правильные выводы. Но на мой вопрос, почему французский регистр, когда-то хорошо начав, так медленно развивается, Агентство биомедицины тоже не ответило.
