Трансплантация — это и благородное пожертвование органа, и филигранная работа врача, и главное, возможность спасти кому-то жизнь. А еще множество этических аспектов, особенно когда донорство посмертное. Кровь5 разбиралась в феномене циркуляторного донорства, когда смерть донора определяется до гибели мозга. Какие оно вызывает вопросы и какие перспективы несет для трансплантологии?

В 2020 году нью-йоркскими врачами была проведена уникальная операция по пересадке сердца. Донором стал 43-летний мужчина, страдавший заболеванием печени в терминальной стадии. На тот момент он уже продолжительное время находился в коме, без какой-либо надежды на возвращение в сознание, однако его мозг продолжал проявлять активность. Поскольку ситуация представлялась безнадежной, родные приняли трудное решение: отключить его от систем жизнеобеспечения.

Если кровообращение в мозге не нарушено, то в нем будут регистрироваться электрические сигналы, пусть и слабые. И только отключение от всех систем жизнеобеспечения подводит к завершению: сердце останавливается, кровообращение прекращается. Это значит, что органы, потенциально пригодные для пересадки, тоже погибают. Врачами тогда было решено попытаться сохранить органы для трансплантации.

Поскольку у пациента не было шанса на выздоровление, аппараты, поддерживающие его жизнедеятельность, отключили. После чего произошла остановка сердца и прекращение всего кровообращения. Далее следует пятиминутное ожидание, чтобы определить, не возобновится ли сердцебиение. Так делается независимо от того, является пациент донором или нет. Врачи спустя это время зафиксировали смерть. После чего организм вновь был подключен к аппаратам, которые насыщают кровь кислородом и позволяют сердцу перезапуститься. Доступ крови к мозгу при этом был перекрыт с помощью специальных зажимов на сосудах. Благодаря возобновленному кровообращению органы продолжали функционировать и оставались жизнеспособными.

Когда наступает смерть

Под смертью законодательство большинства стран признает смерть головного мозга и нарушение кровообращения. Но такой подход сформировался не сразу. Поначалу подразумевалась именно биологическая смерть — прекращение всех физиологических процессов в тканях и клетках, то есть полная и необратимая гибель человека. Однако развитие медицинских технологий вносило свои коррективы. Серьезный прорыв был совершен в ХХ веке: появились системы синхронизированной искусственной вентиляции легких, были разработаны препараты для поддержания артериального давления и сердечной деятельности.

В середине XX века были приняты так называемые Гарвардские критерии, которые описывали первые клинические признаки смерти человека на основании диагноза смерти мозга, а также указывали на возможность прекращения дальнейшей реанимации и забора органов для последующей трансплантации.

Дело случая: что такое химеризм и как он возникает

Уже в начале XXI века Всемирная организация здравоохранения дала исчерпывающую формулировку смерти, которой руководствуются в мире: «Смерть наступает, когда наблюдается необратимая утрата способности к сознанию и утрата всех функций ствола мозга.

Это может быть результатом необратимого прекращения кровообращения и/или следствием катастрофического повреждения головного мозга. В контексте определения смерти «необратимый» означает потерю функции, которая не может возобновиться стихийно и не будет восстановлена посредством вмешательства».

Сегодня в большинстве стран, в том числе в России, юридическое понятие «смерть» подразумевает прекращение всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Момент смерти мозга является моментом смерти человека.

Как устроено циркуляторное донорство

Первая в мире трансплантация была проведена в середине XX века, когда 23-летний молодой человек пожертвовал свою почку брату-близнецу. С тех пор количество ежегодных пересадок неизменно растет, а вместе с этим и число людей, которые остро нуждаются в донорском органе. Как продлить жизнь органам, которые могут быть использованы для трансплантации, в том числе от умерших доноров, — серьезный вопрос.

Поиск решения этой проблемы ведется непрерывно. Например, на Международном конгрессе по этике трансплантации органов в Мюнхене британские врачи предложили пересмотреть время констатации смерти. Известно, что спустя 30–40 минут после остановки сердца в организме развиваются гипоксические процессы, то есть насыщение кислородом прекращается и органы становятся непригодными для пересадки.

Исследования донорства после циркуляторной смерти, то есть после прекращения кровообращения, ученые начали еще в конце XX века. В ходе них выяснилось, что в этом случае легкие, печень и почки можно восстановить и они будут функционировать после трансплантации. Такие операции были единичными, но со временем количество доноров после циркуляторной смерти резко возросло. Так, в США каждая четвертая пересадка почки проведена от такого донора. Помимо того, по оценкам американских медиков, циркуляторное донорство может увеличить число пересадок сердца на 30% — благодаря органам, которые в противном случае остались бы неиспользованными.

Большие ожидания: чего достигли медики в пересадке донорских органов от животных

Пересадка сердца, впрочем, стоит особняком, поскольку циркуляторная смерть может серьезно повредить этот орган. Необходимо было разработать специальное оборудование, которое пропускало бы кровь через сердце, после того как оно было извлечено из организма, и стимулировало его активность.

Первое такое устройство было создано компанией TransMedics и опробовано в Австралии в 2014 году. Спустя пять лет его клинические испытания начались в США, и в прошлом году регулирующие органы одобрили систему для такого рода пересадок.

Этот подход позволяет изъять орган у человека, у которого была отключена система жизнеобеспечения и который находился на ней в результате травмы или болезни, не поддающихся лечению. После объявления смерти с помощью аппаратов кровообращение восстанавливается, минуя головной мозг. Специальные зажимы предотвращают попадание туда крови.

— Мы получили доступ к сердцу, который до сих пор никто не использовал, — комментирует Ашиш Шах, руководитель отдела трансплантации сердца в Университете Вандербильта (Теннесси, США), участвовавший в испытании.

Такой «перезапуск» стимулирует приток насыщенной кислородом крови к органам, предназначенным для трансплантации, пока они еще находятся в теле донора. Для сердца же это означает, что оно снова начнет биться после констатации смерти.

Хирурги считают, что это многообещающая стратегия. Когда насыщенная кислородом кровь циркулирует через несколько органов одновременно, это может помочь им восстановить функции, утраченные в ходе процесса умирания. Предварительные результаты наблюдений за пациентами, перенесшими подобную пересадку, обнадеживающие. По данным Королевскоой больницы Папворта в Кембридже (Великобритания), 22 человека, получившие сердце с помощью циркуляторного донорства, спустя год были живы.

На этическом острие

Несмотря на все достижения, многие страны притормаживают исследования, связанные с циркуляторным донорством. Медиков беспокоит, что даже при пережатии сосудов головного мозга перед извлечением органов часть крови может все же туда поступать.

Косвенно это подтверждают исследования крошечных артерий, которые соединяются с крупными сосудами головного мозга, проведенные у потенциальных доноров. У одного из них в этих сосудах врачи зафиксировали кровоток — очень слабый, не более 7% от нормальной скорости. Достигла ли кровь мозга, выяснить не удалось.

— По идее пережатие сосудов гарантирует нулевой приток крови к мозгу, а отсутствие кровообращения — быструю смерть мозга, — говорит Марат Слесарев, специалист по интенсивной терапии и донорству органов Западного университета в Канаде, который возглавил исследование по этой теме.

Его предположение опирается на результаты исследования датских ученых, которое проводились на свиньях. После блокировки мозгового кровообращения у животных в течение восьми минут активность головного мозга и кровоток в нем так и не восстанавливались, даже если сердце перезапускалось.

Нарушить молчание: как изменилось отношение к раку за последнее столетие

— Смерть — это не момент времени, это процесс, и клетки умирают часами, — отмечает Надер Моазами, заведующий хирургическим отделением трансплантации сердца в Нью-Йоркском университете. — Сложная техника может вызвать сердцебиение через несколько часов после смерти, но делает ли это человека «живым»?

Действительно, современные технологии позволяют восстановить мозговое кровообращение даже спустя часы после смерти, как показали исследования, что делает определение смерти как полного прекращения кровообращения бессмысленным.

Александра Глейзер, главный исполнительный директор New England Donor Services — службы, которая координирует донорство органов в США, считает, что с учетом современных возможностей определение смерти должно быть переосмыслено.

Великобритания уже остановила подобные операции по трансплантации сердца, дабы избежать даже малейшей вероятности поступления крови в сосуды головного мозга. При этом сохранила возможность циркуляторного донорства почек и печени, поскольку сосуды там пережаты в брюшной полости и вероятность того, что кровь выйдет за пределы туловища, ничтожна.

Такое уточнение про отсутствие кровообращение, возможно, позволит продолжить развитие циркуляторного донорства, в том числе сердца, и увеличит шансы на спасение тех людей, для кого трансплантация — операция последней надежды.