Пожилой возраст прежде был противопоказанием к трансплантации костного мозга: людям старше 65 лет, как правило, донорские кроветворные клетки не пересаживали. Однако американские ученые нашли способ обойти этот возрастной ценз, чтобы помочь пациентам.

«Сколько вам лет?» – Джулия О’Нил из Калифорнии не очень любит этот вопрос. И она никогда не думала, что возраст может стать приговором. В 67 лет у нее диагностировали острый миелоидный лейкоз. Джулия прошла два курса химиотерапии, но они не помогли. Вся надежда была только на пересадку костного мозга.

В клинике ее родного города Палос-Вердес (граничит с Лос-Анджелесом) Джулии как раз и задали этот вопрос: «Сколько вам лет?» И, услышав ответ, добавили, что, увы, но после 65 не делают пересадку костного мозга – потому что слишком велики риски для пациента. «Поразительно, что какое-то произвольное число может исключить меня из тех, кому можно попытаться спасти жизнь», – недоумевала Джулия.

– Возраст – это не противопоказание для трансплантации костного мозга, – заявляет Рётаро Накамура, профессор гематологии, директор Центра трансплантации стволовых клеток в City of Hope. – Мы проводим успешные операции и для 70-летних пациентов, были даже 80-летние. И не только мы. В США уже ряд онкологических центров успешно пересаживают кроветворные клетки пожилым.

За последнее десятилетие, по словам профессора, несколько исследований подтвердили, что при правильно подобранной терапии пожилые люди, прошедшие трансплантацию, могут иметь показатели выживаемости примерно такие же, как и молодые пациенты.

Выйти за границы

В конце прошлого года врачи City of Hope на съезде Американского общества гематологов представили результаты своего исследования. Это настоящий прорыв. Они установили, что трансплантация аллогенных стволовых клеток имеет преимущество для пожилых людей с миелодиспластическими синдромами (МДС) по сравнению с обычной химеотерапией.

Исследование проводилось при поддержке Национального института онкологии. В нем сравнивалась выживаемость среди пациентов от 50 до 75 лет. Анализировались данные тех, кому была проведена пересадка костного мозга, и тех, кто получал обычную терапию. Оценивались также прогресс заболевания и качество жизни. Перед трансплантацией использовалась химиотерапия и облучение пониженной интенсивности. Упор делался на противоопухолевые препараты.

За период с 2014 по 2018 год в исследовании приняли участие 384 человека из 34 онкологических центров по всей Америке. Это 260 пациентов, которым удалось найти донора для трансплантации, и 124 пациента, которым донора не нашли.

Кроме того, качество жизни пациентов, перенесших операцию и проходивших терапию, было идентичным. В измерениях физической и умственной активности также не было обнаружено значимых различий.

– Это очень серьезный результат. Это доказательство того, что трансплантация стволовых клеток крови эффективна для пожилых пациентов с серьезным МДС и, вероятно, изменит практику лечения для них, – объясняет профессор Накамура. – Раньше многие врачи даже не рассматривали саму возможность пересадки костного мозга пожилым людям, но наше исследование показывает, что этих пациентов следует обследовать на возможность такой трансплантации. Она может спасти им жизнь.

Количество трансплантаций костного мозга, которые проводят пожилым, растет. В 2013 году в крупнейшем американском регистре доноров костного мозга Be the Match для пациентов 65+ было найдено меньше 900 трансплантатов. В 2015-м – почти тысяча, а в 2017-м – порядка 1200.

Особый расчет

Перед принятием решения о трансплантации пациент должен быть полностью обследован, нужно учесть все риски. Но для пожилых оценка всех возможных сценариев должна быть особенно тщательной.

– Меня часто спрашивают: «Доктор, это лечение слишком рискованно в моем возрасте?» – рассказывает Ричард Лин, научный сотрудник Службы трансплантации костного мозга взрослых в Мемориальном онкологическом центре имени Слоуна – Кеттеринга. – Я всегда слышу этот вопрос, когда обследую пожилого пациента перед принятием решения о трансплантации.

Трансплантация костного мозга была внедрена в медицинскую практику в 1970-х годах как метод лечения высокого риска. В основном такие операции проводились у более молодых пациентов из-за токсичности для организма химиотерапии, которая необходима перед самой трансплантацией. Однако в последние годы трансплантация костного мозга все чаще используется для пациентов старше 60 лет благодаря применению химиотерапии меньшей интенсивности. У нее меньше побочных эффектов.

– Мы гораздо точнее научились оценивать все риски, – продолжает доктор Лин, – и шансы именно на успешную пересадку костного мозга у того или иного пациента. Успешная пересадка костного мозга для пожилого человека означает сохранение способности жить обычной жизнью без посторонней помощи (так называемая функциональная независимость), улучшение качества и, конечно же, продление жизни.

Главное, что необходимо учитывать пожилому пациенту, по мнению американских врачей, это риски и преимущества трансплантации. Разные диагнозы требуют разного лечения, и людям нужно взвесить все за и против в зависимости от ситуации. Например, пожилым людям со множественной миеломойбольше подойдет аутологичная трансплантация, то есть пересадка своих же собственных стволовых клеток, даже если она не до конца вылечит миелому. Риск смерти низкий, и многие пациенты живут много лет после такой трансплантации. Однако пересадка донорских стволовых клеток, то есть аллогенная трансплантация, при лечении такой миеломы менее предпочтительна.

Пожилым людям необходима поддержка при трансплантации: психологическая, эмоциональная, финансовая. В одиночку им сложнее ориентироваться: отслеживать болезнь, симптомы, лекарства и записи на прием. Также необходим круглосуточный опекун, чтобы оставаться с пациентом после трансплантации – иногда до 100 дней. Кроме того, пациенту нужно уметь справляться со многими эмоциональными взлетами и падениями, которые происходят в период до и после трансплантации.

Очень важен уровень физической подготовки такого пациента. С возрастом способность справляться с физическим и умственным стрессом снижается, что может увеличить риск побочных эффектов лечения. Об этом нужно консультироваться с врачом.

Хотя пожилой возраст больше не считается препятствием для трансплантации, необходимо убедиться, что она подходит конкретному пациенту.

Полный чекап

В онкологическом центре City of Hope считают, что физиологический возраст важнее хронологического. Но его нужно установить.

«Нам необходимо знать функциональные резервы органов пациента, – объясняли Джулии О’Нил врачи центра. – Сердце, легкие, печень, почки – нужно обследовать внутренние органы, понять, насколько хорошо они функционируют. Важно увидеть, насколько хорошо вы как пациент можете оправиться от стрессовой ситуации. Так, например, мы проводим кардиологический стресс-тест всем старше 65 лет, даже если у них нет симптомов».

Перед трансплантацией с помощью химиотерапии необходимо сокрушить иммунную систему, чтобы организм позволил прижиться чужим кроветворным клеткам.

Даже старше

В онкоцентре UChicago Medicine действует Программа оптимизации трансплантологии. Ее цель – повысить успешность трансплантации именно у пожилых пациентов. Чтобы оценить безопасность трансплантации для каждого такого пациента, группа врачей проводит всесторонние обследования с учетом специфики конкретного онкологического заболевания. В этой работе участвуют специалисты разного профиля, в том числе гериатрические онкологи (те, кто занимается лечением рака у пожилых), врачи-инфекционисты, диетологи, физиотерапевты.

Шарлотте Гарест из Плейнфилда в штате Иллинойс было 70 лет, когда ей поставили диагноз «острый миелоидный лейкоз». Шансы на выживание при таком диагнозе очень низкие для пожилых людей. В клинике UChicago Medicine Шарлотта прошла все обследования, около десяти месяцев ее лечили противоопухолевыми препаратами, а потом, в марте 2017 года, сделали пересадку.

Шарлотта приняла участие в крупном исследовании чикагского онкоцентра. Исследовательская группа под руководством онколога Эндрю Арца проанализировала частоту и результаты трансплантации стволовых клеток крови, выполненных пациентам старше 70 лет.

Шарлотта выздоравливала в больнице две недели. У нее была кожная сыпь, вызванная реакцией «трансплантат против хозяина», неудовлетворительные показатели крови. Потребовалось нескольких переливаний. Но женщина смогла вернуться к привычному образу жизни.

– Я убеждена, что я самый счастливый человек в мире, – говорит Шарлотта. – Я не только пережила рак, но и достаточно хорошо себя чувствую, чтобы радоваться жизни с моей семьей и друзьями.

К сожалению, в России возраст – все еще противопоказание для трансплантации костного мозга. Но новейшие исследования в этой области могут изменить ситуацию.