Кровь5 побывала в пищеблоке НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева и выяснила, чем кормят маленьких пациентов после пересадки.

Как-то подсознательно готовишься к типичному столовскому запаху: вареных макарон, каши, супа. Но запахов практически нет, есть звуки. По кафелю стучат колеса полутораметровых железных тележек. На потолке гудят воздухоочистители, повсюду лязгают стальные лотки. Как ни странно, меньше всего шума у конвейера в центре, хотя там собралось больше всего народу.

По ленте плывут пластиковые подносы с выемками, в одной из них — белая миска с плотно закрытой крышкой. Повар у ленты ставит в другую выемку кружку, тоже пластиковую и тоже накрытую. Только по бордовым пятнам на перчатках можно понять, что туда налили черничный компот. На мгновенье показываются тарелки с оладьями и сразу исчезают под еще одной крышкой — ею накрывают весь поднос.

В конце ленты подносы напоминают кладку из пластиковых кирпичей. Через полчаса все они будут в палатах и боксах.

Минимум микробов

Большая часть пациентов НМИЦ имени Дмитрия Рогачева сидят на низкомикробной диете. Все продукты обрабатывают как можно быстрее — готовая еда должна попасть к детям максимум за два часа. Сами блюда сразу кладут в закрытую термостойкую посуду. Завтрак с лишними микробами для детей с низким иммунитетом может дорого обойтись — вплоть до летального исхода.

— Дома ты суп сварил, открыл крышку кастрюли, и можно в ней хоть часами ковыряться. А у нас здесь все делается максимально быстро, потому что любая бактерия — это смерть для ребенка и наказание нам, — объясняет начальник, заведующий производством пищеблока Денис Денисов.

Его узнаешь по белой поварской куртке с черными пуговицами. Если не смотреть вниз, на черные калоши, Денис напоминает адмирала, принимающего военно-морской парад. На прошлом месте работы он был кондитером, а в Рогачевку Дениса пять лет назад позвал предыдущий шеф цеха Андрей Санталов. Первое время Денис работал технологом, вместе с врачом-диетологом продумывал новые рецепты и менял прежние.

— Мы составляем меню по сборнику рецептурных блюд, который утверждает Минэкономразвития. Но не все из них нам подходят, — замечает Ирина Коровина, врач-диетолог центра, она организует питание для всех отделений клиники. — Я смотрю описание и думаю: «Какое блюдо интересное! Только прежде его надо рассмотреть еще с нашими поварами». Если дома я могу спокойно его приготовить, то здесь у нас сотни деток, у которых после агрессивной химиотерапии снижен аппетит и вся слизистая желудочно-кишечного тракта — одна сплошная раневая поверхность. Им нужно, чтобы желудок отдыхал и не занимался долгим перевариванием.

Каждое новое блюдо принимается в меню не просто так, а утверждается на совете по питанию, а перед этим его пробует лично генеральный директор центра Галина Новичкова. Причем дети тоже имеют право голоса. В центре регулярно проводят анкетирование пациентов и их родителей. И если какое-то блюдо не нравится, его заменяют. Недавно, например, по просьбе детей их перестали кормить вареной цветной капустой. Теперь этот питательный овощ запекают с сыром.

К тому же блюда иногда просто приедаются — дети ведь лечатся здесь месяцами, — и меню надо периодически корректировать. Но удачные блюда остаются в меню надолго.

— Вот мои оладушки по конвейеру пошли, я их в свое время разработал, — не без гордости говорит Денис.

Все в пищеблоке ходят в масках и перчатках. Требования не связаны с пандемией, а существуют со дня открытия цеха. Во время раздачи в зал никто посторонний не допускается.

— Для вас мы сделали исключение, но в принципе внутрь могут войти только сотрудники пищеблока, — говори диетсестра Виктория Мартынова.

Из всех врачей доступ в горячий цех имеют только диетологи и дежурный по больнице. В его обязанностях — снимать с каждого блюда пробу. Перед тем как это сделать, он обязательно переодевается в чистый халат и все положенные средства защиты. Мы, кстати, тоже не миновали этой участи.

Виктория вместе со своей сменщицей Ольгой ведут учет рационов: составляют список детей по отделениям, считают порции и следят за правильной выкладкой блюда на поднос для каждого пациента. Ведь у многих диеты могут отличаться от стандарта. За рационом отдельных детей следит врач-диетолог, свой для каждого отделения. Он может попросить убрать какой-нибудь продукт или блюдо и чем-то другим его заменить.

Три врага

К завтраку в день нашего посещения повара приготовили 450 порций для пациентов и их родителей. Из них 25 — для детей после трансплантации костного мозга (ТКМ). Им положен особый, «щадящий» стол.

— Диетические рекомендации можно поделить на три уровня, — объясняет врач-диетолог Андрей Вашура, консультирующий детей после пересадки костного мозга. — Первый враг — это, конечно, микробы. Поэтому в рационе не должно быть сырых продуктов. Еду разносят закрытую крышкой и открывают уже только в боксе. Второй враг — лактоза в молочных продуктах. Во многих клиниках поэтому каши варят исключительно на воде, но мы пошли по другому пути и первыми в России начали использовать безлактозное молоко. Так гораздо вкуснее.

И, наконец, третья группа ограничений, добавляет врач, связана с энтероколитами, гастритами, стоматитами, которые возникают примерно у 80% детей после ТКМ. При этих заболеваниях недопустимы фрукты и овощи, соки и прочие изделия из них, а также белокочанная капуста и бобовые. Если осложнения очень сильные, для таких пациентов ограничения в еде усиливаются и подключаются методы специализированного искусственного питания, в том числе и через вену.

— На самом деле низкомикробная диета — спорная, — отмечает Андрей Вашура. — Когда ее только разрабатывали, в 1970–80-х годах, то готовили еду по два-три часа или даже стерилизовали в автоклавах. Иногда облучали радиацией или ультрафиолетом. Но у такого подхода было два серьезных минуса. Во-первых, это сильно удорожало готовку. Во-вторых, еда получалась совершенно безвкусная. У ребенка и так проблемы с аппетитом, а ему предлагают несколько недель есть пищу без вкуса! Сейчас все не так жестко.

Фактически там складывается индивидуальная микрофлора, и важно, чтобы снаружи туда по минимуму попадали бактерии, вирусы, грибки. В некоторых зарубежных трансплантационных центрах требования к стерильности заметно смягчили. Кое-где даже разрешили давать пациентам хорошо промытые ягоды.

— У нас все запреты в силе, действует принцип «лучше перебдеть, чем недобдеть», — говорит Андрей Вашура. — Однако с рубежа 2000-х и по настоящее время в мире проводятся исследования, где пациентам после трансплантации разрешают свежие ягоды и фрукты. И оказывается, что никаких дополнительных инфекционных осложнений от этого нет.

— Последние два года их здорово ослабили, — замечает Андрей Вашура. — А вообще тут главное — индивидуальный подход. Раньше у нас, например, было правило не давать лактозосодержащие продукты ровно 100 дней после ТКМ. Но это неверный подход, потому что кому-то нельзя их давать и 150 дней после трансплантации, а кому-то и через 30 дней можно. В редких случаях бывает, что пациенту можно дать лактозу в еде сразу.

Через две-три недели после ТКМ, когда трансплантат уже приживется, можно включать в рацион другие продукты. Например, фрукты — яблоки и груши с плотной и целой кожурой. Апельсины нельзя: считается, что на их кожуре много грибков.

Иногда, если пациент не хочет что-то есть, ему согласовывают с лечащим врачом личный рацион: расширяют или меняют набор продуктов. Ну а если ребенок даже так есть отказывается, врачи предлагают энтеральное питание.

— В таком случае пациенту вводят через зонд сбалансированную смесь белков, жиров и углеводов, — объясняет врач-диетолог Ирина Коровина. — Это полноценная замена лечебному рациону: и первое, и второе, и компот. Смесь не безвкусная, можно даже выбрать вкус — клубники, банана, шоколада, даже капучино. Но лучше, конечно, обычная еда: она хороша тем, что возвращает пациента к нормальной жизни.

***

До обеда остается четыре часа. Подносы с завтраком увозят на тележках к грузовому лифту — он идет прямо в отделения. Из угла выносят ведро, флисовые салфетки и моющий раствор. У уборщиков есть полтора часа, чтобы помыть цех. Гул вытяжки прорезает телефонный звонок. Это Галина Новичкова хочет узнать, чем сегодня в обед будут кормить детей. Потом речь заходит об очередном анкетировании.

— Мы со следующей будем менять кабачки, фаршированные мясом с рисом. Детям они не нравятся, — сообщает Ирина Коровина.

И гендиректор начинает рассказывать, как она готовит это блюдо дома. Они с Ириной пускаются в обсуждение рецепта. Кажется, вся клиника заботится о том, чтобы детям было вкусно.