Что нарушается в организме человека при разных заболеваниях крови? Какие методы их лечения самые современные и действенные? И почему они недоступны всем нуждающимся пациентам? Об этом фрагмент из книги гематологов Оливье Гарро и Жана-Даниеля Тиссо «Жила-была кровь. Кладезь сведений о нашей наследственности и здоровье», который Кровь5 публикует с разрешения Издательства Ивана Лимбаха.

Когда кровь больна

Эта глава могла бы выглядеть как научный труд по гематологии: сначала мы предложили бы подробный список причин заболеваний, потом в общих чертах описали бы патологические состояния, связанные с кровью, текущей по нашим сосудам. Но лучше мы расскажем о некоторых иллюстрирующих разнообразие болезней крови ситуациях, в которые мы попадали сами.

В конце 1970-х годов один из нас — тогда студент-стажер в гематологическом отделении клиники при университете — проводил свои первые библиографические изыскания, и они касались случая, произошедшего в той больнице. Речь шла о пациентке с опухолями кожи и пищеварительного тракта, при которых серьезных изменений в составе крови практически не наблюдалось. Настоящая загадка. Сделали анализ крови — волшебное исследование, которое, точно стетоскоп, позволяет гематологу оценить состояние сердца и легких пациента. Формула крови дает представление о количестве эритроцитов, их размере, форме и доли гемоглобина в них, а еще позволяет сосчитать тромбоциты и разные виды лейкоцитов.

В лаборатории сделали анализ фрагментов опухоли (биопсию) — диагноз не вызывал сомнения: пациентка страдала особым типом рака крови — миеломоноцитарным лейкозом. Другими словами — это скопление лейкозных клеток, которые не проходят в кровь, а остаются в костном мозге. И все же это рак крови.

Свои наблюдения специалисты тщательно описали и получили массу положительных отзывов от коллег. Тайна такой перемены цвета в конце концов открылась. Эти новообразования состоят из большого количества гранулоцитарных клеток (лейкоцитов со множеством гранул), и они могут быть наполнены миелопероксидазой — ферментом, который под воздействием кислорода приобретает зеленый цвет. Из-за этого такие новообразования назвали хлоромами.

Чаще всего патологически измененные лейкоциты скапливаются не в тканях, а в крови и в костном мозге, который их и производит. Наполненный аномальными клетками, он больше не способен толком производить другие клетки крови, это приводит к дефициту эритроцитов, что вызывает анемию, и недостатку тромбоцитов, что повышает риск кровоизлияний в глаза, кожу и слизистые, также уменьшается количество нормальных лейкоцитов, что вызывает риск серьезных инфекционных заболеваний.

Словарь донора: что такое лейкоз и каким он бывает

Существует много разных видов лейкемии. Болезнь протекает либо в острой, либо в хронической форме; новообразования способны мутировать и быстро прогрессировать, болезнь может поражать новорожденных (описаны даже случаи развития этого заболевания у плода в утробе матери), детей, подростков, взрослых и пожилых людей.

В последние десятилетия появилось множество классификаций лейкемий. Их цель — сформировать схемы лечения для каждой конкретной разновидности заболевания, пополнить международные базы данных и предоставить лечащим врачам актуальную информацию, полученную при клинических исследованиях. Эти классификации строятся не на морфологических критериях, как прежде, а на показателях экспрессии поверхностных белков и на информации о генетических и молекулярных сбоях.

Лейкемия — одно из немногих заболеваний, при лечении которых применяется новый для современной медицинской практики подход, учитывающий не только клинические симптомы, но также хромосомные и ферментативные нарушения.

Ядерные катастрофы

Механизмы, превращающие нормальную клетку в лейкозную, непростые: нарушения часто обнаруживаются в генах больных клеток, особенно у пациентов, испытавших воздействие радиации. К сожалению, доказательств тому много. У тех, кто выжил, но получил изрядную дозу радиации во время взрыва атомных бомб в Японии, развивалась лейкемия и другие виды рака. То же самое наблюдалось после выбросов радиации в Алжире (в 1960–1966 годах Франция провела 17 ядерных испытаний на полигонах в алжирской части Сахары) и после чернобыльской катастрофы. Уровень заболеваемости лейкемией был особенно высок среди ликвидаторов последствий аварий. Именно поэтому производители атомной энергии финансируют банки пуповинной крови, которая собирается при рождении ребенка (банки пуповинной крови задуманы выдающимися онкогематологами, такими как профессор Элиан Глюкман, для лечения детей и молодых пациентов, страдающих некоторыми видами острой лейкемии). Помимо радиационного облучения, есть и другие небезызвестные факторы, провоцирующие такие болезни.

Гематологические опухолевые заболевания, которые затрагивают не только кровь и/или костный мозг, но еще селезенку и лимфатические узлы, называются лимфомами. Классификация лимфом, как ходжкинских (болезнь Ходжкина), так и неходжкинских, тоже сложна, ведь механизмы, задействованные в развитии этих заболеваний, совсем разные. Некоторые виды лимфом возникают вследствие иммуносупрессии — они наблюдаются у пациентов, которые получают иммуноподавляющую терапию (в частности, чтобы избежать отторжения донорского органа после пересадки), или у пациентов, зараженных вирусами. Наиболее известный из них — вирус иммунодефицита человека (ВИЧ, который приводит к синдрому приобретенного иммунодефицита, или СПИДу). Кроме того, некоторые пациенты, страдающие лимфомами, оказываются носителями малярийного плазмодия или вируса Эпштейна — Барр (провоцирует инфекционный мононуклеоз, или «болезнь поцелуев»).

В настоящее время, как правило, под трансплантацией костного мозга понимают пересадку гемопоэтических стволовых клеток — клеток-предшественников, а не самого костного мозга (под общей анестезией из костей таза). Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток может быть аллогенной (с использованием донорского трансплантата, при этом донор не обязательно должен быть родственником пациента) или аутогенной (с применением собственных стволовых клеток пациента, которые забираются в период ремиссии между циклами лечения).

До тех пор, пока в 1960-х годах не начали проводить переливания тромбоцитов, огромные больничные залы, где лежали страдающие лейкемией дети, ужасали: всюду кровь — на полу, на постельном белье; дети все в синяках, с кровотечениями изо рта и носа, — тогда эффективного лечения не существовало. Похоже, эти факты вошли в коллективное бессознательное — отсюда и страх перед детской лейкемией. Сегодня трансфузия, антибиотики, профилактика инфекционных заболеваний и разноплановое лечение позволяют спасти многих пациентов с лейкемией, и они полностью выздоравливают.

Нобелевские лауреаты, внесшие вклад в борьбу с раком

Достижения, связанные с разработкой химиотерапевтических препаратов и их комбинаций в сочетании с пересадкой гемопоэтических стволовых клеток, произвели революцию в гематологии. Такую трансплантацию долго обходили стороной, но теперь ее признали эффективной и активно применяют.

В последние годы появился и такой вид лечения, как иммунотерапия. Она учит определенные молекулы, расположенные на клетках иммунной системы, блокировать те, что находятся на поверхности больных клеток: прилипать к ним, подавлять или действовать другими способами. Этот метод позволил медицине сделать еще один шаг вперед и дать надежду на выздоровление многим пациентам.

Еще больше оптимизма добавило появление новой разновидности таргетной терапии, разработанной совсем недавно, так называемой CAR-T-клеточной терапии, которую можно нацелить на определенный клеточный маркер. К сожалению, такое лечение баснословно дорогое, и это порождает этическую проблему, ведь пациентам в бедных странах оно недоступно.