Елена Бабичева
Возрастной ценз отменяется?
Пожилой возраст считается существенным противопоказанием к трансплантации костного мозга. Но зачастую она жизненно необходима именно пациентам старше 65 лет. Кровь5 разбиралась в том, как меняется подход к возрастным онкобольным.
Первая успешная пересадка костного мозга была проведена в 1968 году. Тогда, более полувека назад, такая операция была доступна лишь молодым пациентам, преимущественно не старше 40 лет. В пользу такого выбора была, да и до сих пор остается, серьезная аргументация: перед трансплантацией необходим сложный курс химиотерапии, который может давать тяжелые осложнения. Пожилые пациенты могут их просто не перенести. К тому же с возрастом у человека накапливаются хронические болезни, которые также могут влиять на результат этой процедуры.
Парадокс ситуации в том, что тот же рак крови (например, миелоидный лейкоз, неходжкинская лимфома, множественная миелома) диагностируется нередко как раз в возрасте 65–70 лет.
Схожее положение и с пересадкой других органов, например почки. Согласно мировой статистике, почти каждому второму пациенту на заместительной почечной терапии — 65 лет и больше. Трансплантация почки для них была бы предпочтительным решением, но, к сожалению, получают такой шанс только 3% больных. Связано это также с высоким риском отторжения трансплантата.
Тем не менее сегодня все чаще сами медики говорят, что пожилой возраст не должен автоматически лишать пациента шанса на трансплантацию. Подтверждение тому — исследования, проведенные в Медицинском центре Чикагского университета, в которых ученые оценили эффективность трансплантации стволовых клеток у возрастных пациентов. У 40% больных, достигших 70–80-летнего возраста, была зарегистрирована двухлетняя выживаемость после операции. По мнению автора исследования, онколога Эндрю Артца, это свидетельствует о потенциальной безопасности и возможности трансплантации для пожилых людей.
За последние десятилетия медицина научилась лечить возможные побочные эффекты после трансплантации, а пациенты, в свою очередь, — больше внимания уделять своему здоровью. Сегодня средний возраст пациента, перенесшего трансплантацию костного мозга, составляет 60 лет. И с каждым годом количество пожилых пациентов увеличивается.
Лишь цифра в паспорте
Врачи, решившиеся провести трансплантацию пожилому пациенту, убеждены: биологический возраст — это просто цифра в паспорте. Гораздо большее значение имеет состояние здоровья. Допустим, для 50-летнего курильщика со стажем риск трансплантации может быть существенно выше, чем для 70-летнего человека, ведущего здоровый образ жизни.
Поэтому для принятия решения в первую очередь врачу необходимо оценить общее состояние здоровья и выявить факторы, которые потенциально могут повышать риск осложнений после трансплантации. Это прежде всего сопутствующие заболевания, которые могут оказывать влияние на результаты операции и сами по себе, и за счет лекарств, которые вынужден принимать пациент. Проблема в том, что в пожилом возрасте таких необходимых лекарств может быть достаточно много и они способны существенно снизить эффективность лечения. Из-за этого врач может корректировать дозировку.
Среди прочего придется лечить зубы, если с ними проблемы (а это не редкость в пожилом возрасте), чтобы полностью исключить наличие инфекционного очага в организме: после трансплантации это может создать дополнительные риски.
Помимо того, оценка состояния здоровья позволяет спрогнозировать возможные побочные эффекты трансплантации (тошнота, развитие инфекции, в худшем случае — отторжение трансплантата) и заранее разработать тактику лечения.
Далее — оценка физических и когнитивных ресурсов. Не секрет, что с возрастом они неизбежно снижаются, у всех в разной степени, с разной скоростью. Проще говоря, очень важно оценить, хватит ли пациенту сил перенести трансплантацию и послеоперационный период, сможет ли он точно следовать всем предписаниям врачей.
С меньшей интенсивностью
Трансплантации костного мозга предшествует этап так называемого кондиционирования, когда проводится интенсивная химио- и иммуносупрессивная терапия. С одной стороны, она максимально уничтожает опухолевые клетки, с другой — позволяет временно подавить иммунитет и таким образом предотвратить потенциальное отторжение трансплантата. Для максимального достижения эффекта используются, как правило, ударные дозы препаратов. Это тяжелое испытание для организма и подходит не всем.
Специально для пожилых пациентов, а также для людей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями был разработан метод так называемого кондиционирования с пониженной интенсивностью, при котором используются более щадящие дозы химио- и лучевой терапии.
Эти менее интенсивные режимы основаны на иммуносупрессии, которая не уничтожает полностью раковые клетки, но при этом подавляет иммунную систему реципиента в достаточной степени, чтобы донорские стволовые клетки могли там прижиться. И именно донорские Т-клетки затем уничтожают остаточные злокачественные клетки посредством эффекта «трансплантат против опухоли» (Кровь5 рассказывала о нем).
Оценить факторы риска врачам помогает специальная шкала — так называемый индекс сопутствующих заболеваний при трансплантации гемопоэтических клеток. Эта шкала учитывает наличие заболеваний печени и легких, сердечно-сосудистой системы, диабета и ожирения, психологическое состояние и возраст. Совокупность этих факторов позволяет врачу определить риск неблагоприятных побочных эффектов после трансплантации и в конечном итоге сделать выбор в пользу химиотерапии низкой или высокой интенсивности.
Цена решения
«Сколько мне осталось?» — вопрос, который встает перед любым человеком, которому необходима трансплантация, независимо от того, сколько ему лет. Правда, в пожилом возрасте баланс между риском и пользой найти еще сложнее. Кто должен взять на себя такую ответственность, чтобы решить, можно ли рискнуть 75-летнему человеку ради того, чтобы продлить жизнь на два, три, пять лет? Или стоит согласиться на паллиативное лечение?
Чтобы принять верное — прежде всего для самого пациента — решение, необходимо обладать полной информацией о заболевании и возможных способах лечения.
Например, при множественной миеломе, как правило, применяют аутологичную трансплантацию (то есть используют собственные клетки пациента). Успех операции зависит от активности самого заболевания и физического состояния больного. Риск летального исхода в этом случае достаточно низкий, и пациенты довольно долго живут после трансплантации. Аллогенная пересадка (то есть с использованием донорских клеток, полностью или частично генетически совместимых с реципиентом) часто является единственным шансом на долгосрочное излечение, но риск неудачи может оказаться выше.
«Как врачи мы должны очень честно рассказать пациенту о соотношении преимуществ и рисков трансплантации, а также о том, что его ждет после нее: необходимость проходить периодические осмотры и принимать лекарства», — отмечает Роберт Сойффер, доктор медицинских наук, соруководитель программы трансплантации стволовых клеток и клеточной терапии в Институте онкологии Даны — Фарбера в Бостоне.
Таким образом, пациентам, взвешивающим факторы за и против трансплантации, предстоит решить, готовы ли они следовать всем правилам, сколько дополнительных лет может дать им пересадка и как они хотели бы провести это время.
