Мария Портнягина
Трансплантация без подавления иммунитета: как это стало возможным
Американские врачи провели пересадку почки трем детям вместе с пересадкой клеток костного мозга и без длительной иммуносупрессии – донорские органы прижились. Кровь5 рассказывает о новом методе и первых спасенных пациентах.
Девятилетняя Шрия – одна на миллион. И это не пустая игра слов, а вероятность родиться с редким генетическим заболеванием – иммунокостной дисплазией Шимке.
Чем эта болезнь вызвана, ученые выяснили: причина – в поломке гена SMARCAL1, который кодирует белок, помогающий ДНК эффективно копировать саму себя. Но как и почему эта мутация приводит к серьезным нарушениям в разных системах организма, пока до конца неясно. В то же время помощь детям с таким диагнозом очень нужна – без нее они не доживают в среднем и до девяти лет.
Медики из детской больницы Стэнфордского университета разработали метод лечения, который уже помог трем детям, в том числе Шрии, начать жить по-новому. В перспективе он может быть использован для более широкого круга пациентов, нуждающихся в трансплантации органов.
Системное нарушение
– Когда Шрии было четыре, нас беспокоил только ее маленький рост, думали, что это можно будет исправить гормонами роста, но врачи сообщили, что у нее редкая неизлечимая болезнь, – рассказывает отец девочки Шьям.
Низкорослость – внешний признак иммунокостной дисплазии Шимке, вызванный тем, что кости позвоночника не могут нормально развиваться. Однако гораздо больше проблем – внутри организма.
Болезнь поражает почки, сердце, легкие, иммунную систему. Из-за дефицита T-клеток ребенок ослаблен и уязвим для различных инфекций. Диагностика заболевания сложная, требует разных анализов и обследований, и чаще всего его выявляют только в возрасте шести лет.
У детей с таким диагнозом с большой вероятностью развивается первичный иммунодефицит, они страдают от почечной недостаточности. В первом случае может применяться пересадка кроветворных клеток – чтобы заново запустить работу иммунитета. Во втором назначается диализ, а в дальнейшем, чтобы остаться в живых, требуется пересадка почки.
У Шрии проблемы с почками начались, когда ей было пять лет.
– Она могла пробежать всего нескольких шагов – и все, уставала. Ей приходилось проводить на диализе по 14 часов в день, – вспоминает ее отец.
Девочке назначили пересадку.
В принципе трансплантация органа требует в дальнейшем приема иммуносупрессоров. Специальные препараты подавляют иммунную систему пациента, чтобы она не атаковала донорский орган как чужеродный и не случилось отторжения. Как правило, прием этих лекарств пожизненный. Однако постоянная борьба иммунитета и пересаженного органа может привести к его потере примерно через 10–12 лет. А еще у иммуноподавляющих препаратов возможны тяжелые побочные эффекты, в том числе повышенное кровяное давление, риск инфекций, риск развития диабета и рака.
– Нам поступали сообщения о детях с иммунокостной дисплазией Шимке, которым делали пересадку почки и они умирали, потому что не могли переносить лекарства против отторжения. Вот почему мы решили попробовать что-то радикально новаторское, – отмечает Пол Гримм, медицинский директор программы детской нефрологии Стэнфордского университета.
Инновационная комбинация
– Безопасное избавление пациентов от пожизненной иммуносупрессии после пересадки почки возможно, – заявляет Элис Бертейна, заведующая отделением трансплантации стволовых клеток и регенеративной медицины в детской больнице Стэнфордского университета.
Суть нового метода – в последовательной пересадке вначале клеток костного мозга и затем почки. Он направлен одновременно на борьбу с иммунодефицитом и почечной недостаточностью.
При этом предупреждает отторжение пересаженного органа без длительного подавления иммунитета препаратами. Как это возможно?
Прежде всего медики разрабатывают для пациента наиболее щадящий режим кондиционирования, который требуется перед пересадкой костного мозга. Организм ребенка и так ослаблен и с трудом способен выводить токсины из-за проблем с почками. Так что химиотерапия и облучение, задача которых – убить костный мозг больного до того, как ему будет пересажен трансплантат от донора, подбираются с особенной тщательностью.
Донорами становятся обычно родители – такую пересадку называют гаплоидентичной. Как отмечают авторы разработки, «наличие одного донора для обеих трансплантаций значительно снижает риск отторжения почки и необходимость длительной иммуносупрессии».
– С помощью гаплоидентичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток мы расширяем возможности для детей, у которых нет полностью подходящего донора, используя частично подходящего, – объясняет доктор Бертейна.
Далее из донорского трансплантата удаляются определенные типы иммунных клеток – альфа/бета-Т-клетки, – из-за активности которых после пересадки может развиться смертельно опасное осложнение – так называемая реакция «трансплантат против хозяина». Благодаря пересадке костного мозга у пациента появляется новая иммунная система. Затем ему пересаживают от того же родителя почку, и, поскольку иммунитет принимает ее за родную, вероятность отторжения снижается.
Маленькой Шрии трансплантацию клеток костного мозга провели в январе 2020 года, почку пересадили в июле. Обе операции прошли успешно.
Органы прижились, пересаженная почка функционирует нормально, при этом девочке не понадобилась длительная иммуносупрессия.
– После пересадки почки Шрия принимала десять лекарств сразу, сегодня – ни одного, – рассказывает ее отец. – До операции у нее хватало сил подняться только на одну ступеньку, теперь она бегает по лестнице вверх-вниз весь день напролет.
Помимо Шрии такое лечение получили еще двое детей – Круз и Пейзли Дэвенпорт, мальчику скоро исполнится девять, его сестре – семь. Это, к слову, вторая известная в мире пара сиблингов с иммунокостной дисплазией Шимке – такие случаи крайне редки.
Каждому костный мозг и почку пересадили от одного из родителей. У Круз и Пейзли также обе трансплантации прошли успешно. Сейчас они живут вполне обычной жизнью: ходят в школу, занимаются спортом, путешествуют на каникулах.
Что дальше
В разработке нового метода участвовала целая команда разных специалистов из Стэнфорда: нефрологов, иммунологов, гематологов и др. Теперь они намерены расширить круг пациентов и список диагнозов, для которых такое лечение окажется эффективным.
– Иммунокостная дисплазия Шимке – это первая попытка применения метода с двумя пересадками. Мы надеемся, что его можно будет использовать для лечения других редких генетических заболеваний, но продвигаемся мы вперед осторожно, – отмечает доктор Гримм.
Особое внимание врачей направлено на пациентов, перенесших трансплантацию почки, которая, однако, была отвергнута организмом. В таких случаях зачастую развивается повышенная чувствительность иммунной системы, так что, скорее всего, она не примет и новую донорскую почку при обычной процедуре трансплантации – то есть без предварительной пересадки костного мозга от того же донора.
Особое внимание врачей направлено на пациентов, перенесших трансплантацию почки, которая, однако, была отвергнута организмом. В таких случаях зачастую развивается повышенная чувствительность иммунной системы, так что, скорее всего, она не примет и новую донорскую почку при обычной процедуре трансплантации – то есть без предварительной пересадки костного мозга от того же донора.
Медики сейчас сосредоточены на помощи детям, но рассчитывают помогать в будущем и пациентам более старшего возраста, а также адаптировать свой метод для трансплантации других органов.
Только это уже дальний горизонт. А пока одна из первых спасенных пациентов, маленькая Шрия строит свои планы. Ее мечта – научиться кататься на велосипеде. Благо теперь девочка полна сил, и сделать это ей ничего не мешает.
