Возрастной ценз отменяется? – Кровь5

Елена Бабичева

Возрастной ценз отменяется?

Иллюстрация Юлии Замжицкой

Пожилой возраст считается существенным противопоказанием к трансплантации костного мозга. Но зачастую она жизненно необходима именно пациентам старше 65 лет. Кровь5 разбиралась в том, как меняется подход к возрастным онкобольным.

Первая успешная пересадка костного мозга была проведена в 1968 году. Тогда, более полувека назад, такая операция была доступна лишь молодым пациентам, преимущественно не старше 40 лет. В пользу такого выбора была, да и до сих пор остается, серьезная аргументация: перед трансплантацией необходим сложный курс химиотерапии, который может давать тяжелые осложнения. Пожилые пациенты могут их просто не перенести. К тому же с возрастом у человека накапливаются хронические болезни, которые также могут влиять на результат этой процедуры.

Парадокс ситуации в том, что тот же рак крови (например, миелоидный лейкоз, неходжкинская лимфома, множественная миелома) диагностируется нередко как раз в возрасте 65–70 лет.

Схожее положение и с пересадкой других органов, например почки. Согласно мировой статистике, почти каждому второму пациенту на заместительной почечной терапии — 65 лет и больше. Трансплантация почки для них была бы предпочтительным решением, но, к сожалению, получают такой шанс только 3% больных. Связано это также с высоким риском отторжения трансплантата.

Тем не менее сегодня все чаще сами медики говорят, что пожилой возраст не должен автоматически лишать пациента шанса на трансплантацию. Подтверждение тому — исследования, проведенные в Медицинском центре Чикагского университета, в которых ученые оценили эффективность трансплантации стволовых клеток у возрастных пациентов. У 40% больных, достигших 70–80-летнего возраста, была зарегистрирована двухлетняя выживаемость после операции. По мнению автора исследования, онколога Эндрю Артца, это свидетельствует о потенциальной безопасности и возможности трансплантации для пожилых людей.

За последние десятилетия медицина научилась лечить возможные побочные эффекты после трансплантации, а пациенты, в свою очередь, — больше внимания уделять своему здоровью. Сегодня средний возраст пациента, перенесшего трансплантацию костного мозга, составляет 60 лет. И с каждым годом количество пожилых пациентов увеличивается.

Лишь цифра в паспорте

Врачи, решившиеся провести трансплантацию пожилому пациенту, убеждены: биологический возраст — это просто цифра в паспорте. Гораздо большее значение имеет состояние здоровья. Допустим, для 50-летнего курильщика со стажем риск трансплантации может быть существенно выше, чем для 70-летнего человека, ведущего здоровый образ жизни.

Поэтому для принятия решения в первую очередь врачу необходимо оценить общее состояние здоровья и выявить факторы, которые потенциально могут повышать риск осложнений после трансплантации. Это прежде всего сопутствующие заболевания, которые могут оказывать влияние на результаты операции и сами по себе, и за счет лекарств, которые вынужден принимать пациент. Проблема в том, что в пожилом возрасте таких необходимых лекарств может быть достаточно много и они способны существенно снизить эффективность лечения. Из-за этого врач может корректировать дозировку.

Среди прочего придется лечить зубы, если с ними проблемы (а это не редкость в пожилом возрасте), чтобы полностью исключить наличие инфекционного очага в организме: после трансплантации это может создать дополнительные риски.

Помимо того, оценка состояния здоровья позволяет спрогнозировать возможные побочные эффекты трансплантации (тошнота, развитие инфекции, в худшем случае — отторжение трансплантата) и заранее разработать тактику лечения.

Далее — оценка физических и когнитивных ресурсов. Не секрет, что с возрастом они неизбежно снижаются, у всех в разной степени, с разной скоростью. Проще говоря, очень важно оценить, хватит ли пациенту сил перенести трансплантацию и послеоперационный период, сможет ли он точно следовать всем предписаниям врачей.

С меньшей интенсивностью

Трансплантации костного мозга предшествует этап так называемого кондиционирования, когда проводится интенсивная химио- и иммуносупрессивная терапия. С одной стороны, она максимально уничтожает опухолевые клетки, с другой — позволяет временно подавить иммунитет и таким образом предотвратить потенциальное отторжение трансплантата. Для максимального достижения эффекта используются, как правило, ударные дозы препаратов. Это тяжелое испытание для организма и подходит не всем.

Специально для пожилых пациентов, а также для людей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями был разработан метод так называемого кондиционирования с пониженной интенсивностью, при котором используются более щадящие дозы химио- и лучевой терапии.

Эти менее интенсивные режимы основаны на иммуносупрессии, которая не уничтожает полностью раковые клетки, но при этом подавляет иммунную систему реципиента в достаточной степени, чтобы донорские стволовые клетки могли там прижиться. И именно донорские Т-клетки затем уничтожают остаточные злокачественные клетки посредством эффекта «трансплантат против опухоли» (Кровь5 рассказывала о нем).

Оценить факторы риска врачам помогает специальная шкала — так называемый индекс сопутствующих заболеваний при трансплантации гемопоэтических клеток. Эта шкала учитывает наличие заболеваний печени и легких, сердечно-сосудистой системы, диабета и ожирения, психологическое состояние и возраст. Совокупность этих факторов позволяет врачу определить риск неблагоприятных побочных эффектов после трансплантации и в конечном итоге сделать выбор в пользу химиотерапии низкой или высокой интенсивности.

Цена решения

«Сколько мне осталось?» — вопрос, который встает перед любым человеком, которому необходима трансплантация, независимо от того, сколько ему лет. Правда, в пожилом возрасте баланс между риском и пользой найти еще сложнее. Кто должен взять на себя такую ответственность, чтобы решить, можно ли рискнуть 75-летнему человеку ради того, чтобы продлить жизнь на два, три, пять лет? Или стоит согласиться на паллиативное лечение?

Чтобы принять верное — прежде всего для самого пациента — решение, необходимо обладать полной информацией о заболевании и возможных способах лечения.

Например, при множественной миеломе, как правило, применяют аутологичную трансплантацию (то есть используют собственные клетки пациента). Успех операции зависит от активности самого заболевания и физического состояния больного. Риск летального исхода в этом случае достаточно низкий, и пациенты довольно долго живут после трансплантации. Аллогенная пересадка (то есть с использованием донорских клеток, полностью или частично генетически совместимых с реципиентом) часто является единственным шансом на долгосрочное излечение, но риск неудачи может оказаться выше.

«Как врачи мы должны очень честно рассказать пациенту о соотношении преимуществ и рисков трансплантации, а также о том, что его ждет после нее: необходимость проходить периодические осмотры и принимать лекарства», — отмечает Роберт Сойффер, доктор медицинских наук, соруководитель программы трансплантации стволовых клеток и клеточной терапии в Институте онкологии Даны — Фарбера в Бостоне.

Таким образом, пациентам, взвешивающим факторы за и против трансплантации, предстоит решить, готовы ли они следовать всем правилам, сколько дополнительных лет может дать им пересадка и как они хотели бы провести это время.

Стать донором Помочь донорам
Читайте также
20 сентября 2022
08 сентября 2022
07 сентября 2022
01 сентября 2022
26 августа 2022
22 августа 2022
16 августа 2022
11 августа 2022
08 августа 2022
26 июля 2022
12 июля 2022
08 июля 2022