Из 20 330 «порций» кроветворных клеток, пожертвованных неродственными донорами в 2019 году, 16 406 были взяты из так называемой периферической крови. Проще говоря, из вены. Обычно этот способ считают более удобным и легким. Но ведь остальные доноры, почти четыре тысячи, сдали костный мозг — клетки, извлеченные из костей. Зачем? Чем различаются кроветворные клетки из двух разных источников? Какие лучше?

Знаменитому доктору Дону, который в середине прошлого века первым научился пересаживать стволовые кроветворные клетки одного человека другому, особо выбирать не приходилось. Эти клетки тогда получали исключительно из костей. Что довольно понятно: ведь именно там, в мягкой, пронизанной сосудами сердцевине, они в основном и живут. Но прошел десяток лет, и появился альтернативный источник: оказалось, что и в крови помимо эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов присутствует некоторое количество их предков — стволовых клеток. Правда, всего пара миллионов на литр, а эритроцитов, для сравнения, 15–25 триллионов. Но с помощью определенных веществ, например препарата филграстим, количество стволовых клеток в крови научились увеличивать. Так возник и после весьма жестоких опытов на мышах и собаках стал все шире использоваться в клинической практике новый способ получения кроветворных клеток.

Кстати, вопросом, куда лучше пересаживать, исследователи тоже задавались. Пытались даже загонять донорские стволовые клетки внутрь костей. Но все-таки довольно быстро стало понятно, что такое насилие ни к чему хорошему не приводит и единственный вариант — переливать их в кровь. А дальше они сами расселятся по организму.

Особенно когда реципиент крупный, а донор маленький и худой. С периферической кровью после приема филграстима такой проблемы не возникало.

Казалось, лучший метод найден. Вот только у кроветворных клеток из периферической крови тоже обнаружились проблемы. Такая трансплантация чаще, чем пересадка костного мозга, сопровождалась так называемой РТПХ, реакцией «трансплантат против хозяина». Дело в том, что реципиент вместе со стволовыми клетками донора получает и частичку его иммунной системы. И вот эта система может воспринять организм реципиента как нечто чужеродное — как врага, с которым надо бороться.

Это частое и опасное осложнение при трансплантации. Но в чем тут виновата периферическая кровь?

Бросить кости

Трансплантат из вены и из костного мозга — это два блюда, которые готовят по-разному. Из крови его получают с помощью афереза (я уже рассказывал, что это такое). Кровь несколько раз пропускают через аппарат, который, как фильтр, задерживает стволовые клетки. Но вместе с ними в аппарате остаются и другие клетки, в частности довольно много лимфоцитов разных видов, объясняет Дмитрий Балашов, заведующий отделением трансплантации гемопоэтических стволовых клеток НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева.

В общем, с лимфоцитами из периферической крови сложно.

Костный мозг врачи обычно получают из тазовых костей: делают в них несколько десятков проколов и забирают небольшое количество костного мозга из каждого. Сколько нужно заготовить, определяется исходя из веса донора. Обычно для взрослого человека заготавливают литра полтора. В этой смеси чего только нет: стволовые клетки и клетки периферической крови, плазма, жировая ткань, обломки кости. Эту смесь сепарируют, причем эритроциты обычно переливают обратно донору, чтобы уменьшить кровопотерю, объясняет Дмитрий Моторин, гематолог НМИЦ имени В. А. Алмазова. Но возвратить их удается не сразу, а только через несколько часов после операции.

Зато в костном мозге может найтись кое-что очень полезное, чего в периферической крови точно нет.

Трансплантат против

Костный мозг не бесформенная каша, а структура. Стволовые клетки внутри костей, можно сказать, сидят на некоем подобии микрокаркаса. Его кусочки тоже попадают в трансплантат, и иногда это может оказаться очень кстати. Например, если у реципиента апластическая анемия — болезнь, при которой костный мозг все хуже справляется со своими обязанностями и постепенно замещается жировой тканью. При этом заболевании использование костного мозга остается более предпочтительным, говорит Моторин. Донорским клеткам тяжело прижиться в жировой ткани, но если у них есть с собой остатки прежнего жилья, их можно использовать для нового строительства: обустройство на новом месте идет быстрее.

Преимущество того или другого вида трансплантата определяется не только болезнью, но и типом донора. Сравнительно часто используется костный мозг при трансплантации от братьев и сестер, а также при гаплоидентичных трансплантациях: есть данные, что в последнем случае снижение частоты РТПХ за счет использования костного мозга существеннее, чем при других видах донорства. Легче использовать костный мозг и при трансплантации детям: просто потому что они маленькие и «мозгов», скорее всего, хватит.

А вот при аутотрансплантации, пересадке пациенту его собственных кроветворных клеток, взятых в период ремиссии (Кровь5 об этом рассказывала), все наоборот. У таких больных костный мозг обычно уже сильно поврежден химиопрепаратами, поэтому нужно брать периферическую кровь.

У нее есть и еще одно преимущество — более сильная реакция «трансплантат против опухоли». Тут как раз лимфоциты играют положительную роль. Такая реакция позволяет не так тщательно уничтожать больные кроветворные клетки реципиента — в расчете на то, что с ними справятся лимфоциты трансплантата.

Все это довольно сложно и пока запутанно. В мире не существует одной самой правильной технологии трансплантации, объясняет Балашов. Каждый центр действует по своим сложившимся, хорошо отработанным базовым схемам, а врачи, как правило, заранее определяют, каким образом будет производиться забор стволовых клеток, ведь от этого зависит, как пройдет подготовка пациента. В НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии имени Р. М. Горбачевой несколько больший акцент, по словам Балашова, делают на пересадке костного мозга (в 2017 году — другой статистики нет — там была сделана 231 пересадка с использованием периферической крови и 163 — костного мозга). А в НМИЦ имени Дмитрия Рогачева, говорит врач, тяготеют к использованию периферической крови. В Национальном регистре доноров костного мозга имени Васи Перевощикова в прошлом году у 12 доноров были взяты стволовые клетки периферической крови, а у троих — костный мозг.

Всюду и правда по-разному. «Мы ориентируемся на несколько факторов, главный из которых — пожелания донора. А также наличие у него определенных заболеваний, риски наркоза», — утверждает Дмитрий Моторин. Режим подготовки реципиента от этого не зависит. Врач беседует с человеком, выясняет, как он предпочитает сдавать клетки, и, только если тому все равно, выбирает способ, исходя из интересов реципиента.

Мозговой штурм

Периферическая кровь давно обогнала костный мозг и продолжает наращивать численное преимущество. Но идеального решения пока нет. Хотя врачи давно пытаются совместить преимущества костного мозга и периферической крови.

Причем их можно взять от другого донора, потому что иммунологические требования к ним гораздо ниже, объясняет Дмитрий Балашов.

«Существуют технологии, позволяющие убирать из периферической крови клетки, ответственные за РТПХ», — говорит Балашов. Но это тонкая работа по отбору правильных лимфоцитов. Среди них есть те, которые борются с инфекциями, есть регуляторные — цель их жизни в том, чтобы при необходимости уменьшать силу иммунного ответа. И те и те нужно по возможности сохранить в трансплантате. Так что давний спор двух способов приведет, скорее всего, не к победе крови над костным мозгом или наоборот, а к тому, что каждый из них возьмет у коллеги-соперника все самое лучшее.