По обновленным данным Всемирной ассоциации доноров костного мозга, американский регистр Be The Match является крупнейшим в мире — в нем 9,013 млн человек. Но для трети пациентов — граждан США, нуждающихся в трансплантации, генетических близнецов в нем по-прежнему нет. К тому же доля отказов от донации крайне высока. Обе проблемы особенно актуальны для афроамериканцев. Обо всем этом — в материале Кровь5.

В истории создания регистра Be The Match (на русский это название можно перевести как «Стань совпадением»), его управления и особенно финансирования столько путаницы, что, пожалуй, понадобится целый пул юристов, чтобы свести концы с концами. Поэтому это лишь попытка разобраться, что к чему.

На сайте регистра рассказывается история десятилетней Лоры Грейвс, которой в 1979 году провели «первую успешную неродственную трансплантацию в борьбе с лейкозом» (поскольку регистра доноров не существовало, выходит, что донора нашли случайно, а сама операция была экспериментальной). После этого родители Лоры при поддержке врачей, политиков и, что называется, широкой общественности инициировали создание в США национальной базы неродственных доноров костного мозга.

Официально регистр был создан в 1986 году на деньги в размере 1,2 млн долларов, полученные у Военно-морского медицинского исследовательского института при ВМС США. Затем при содействии Университета Миннесоты была разработана компьютерная программа для поиска подходящих доноров. Годом позже у регистра появился офис: в отделении Американского Красного Креста в столице Миннесоты — Сент-Поле (сейчас штаб-квартира Be The Match находится в крупнейшем городе штата — Миннеаполисе).

За первый год в Национальный регистр доноров костного мозга, как он тогда назывался, вступили 10 тысяч человек. В 1987-м обнаружилось первое совпадение: жительница Висконсина пожертвовала свой костный мозг шестилетней девочке из Северной Каролины. Дальше — больше. В 1997 году регистр помог провести первую пересадку кроветворных клеток из периферической крови. В 1998-м запустил программу трансплантации пуповинной крови (Национальный регистр пуповинной крови). К 2000 году регистр помог 10 тысячам пациентов.

Следом регистр начал обрастать дочерними организациями и компаниями. В 2004-м в партнерстве с Медицинским колледжем Висконсина открыл Центр международных исследований по трансплантации крови и костного мозга — исследования, которые он проводит, нацелены на снижение осложнений и реабилитацию пациентов после пересадки. В 2016-м была создана компания Be The Match BioTherapies, которая оказывает услуги в области клеточной терапии.

На сегодня, по данным самого регистра, он содействовал более чем 105 тысячам трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток не только в США, но и по всему миру.

Не просто бизнес

Первоначально регистр финансировался Американским Красным Крестом. Но так было недолго. Потом была создана Национальная программа доноров костного мозга — по сути это оператор Управления ресурсами и службами здравоохранения Министерства здравоохранения и социальных служб США для осуществления общего руководства регистром Be The Match. Через программу регистр получает федеральные контракты и гранты на свою деятельность.

Эта же программа с 1980-х годов получает деньги из федеральной казны по Программе трансплантации клеток имени Билла Янга (Янг был конгрессменом, активно выступающим за развитие неродственных трансплантаций), которые в конечном счете тратятся на собственно регистр Be The Match и — с момента создания — на Национальный регистр пуповинной крови (в нем сейчас больше 180 тысяч единиц, вообще в стране 8 регистров пуповинной крови, зарегистрированных Всемирной ассоциацией доноров костного мозга, это крупнейший).

Как бы ни усложнялась схема управления, главный вывод: регистр костного мозга в США, будучи некоммерческой организацией, получает государственное финансирование.

Весной этого года Конгресс рассматривал законопроект о так называемой повторной авторизации Программы имени Билла Янга, то есть о ее продлении и продолжении финансовой поддержки. Инициировали его представители обеих партий, Демократической и Республиканской. Однако два конгрессмена-республиканца выступили против, чем удивили, скажем так, просвещенную общественность (да и однопартийцев тоже). Особенно поразительной оказалась их аргументация: мол, стимулирование трансплантации через пуповинную кровь может подтолкнуть к искусственным абортам ради получения кроветворных клеток.

Это дало прессе очередной повод поиронизировать над республиканцами, но никак не повлияло на судьбу законопроекта. Конгресс его одобрил, а в мае свою подпись под ним поставил президент Байден.

Фактически, согласно этому документу, регистр доноров костного мозга и регистр пуповинной крови получат 270 млн долларов из федеральной казны в течение следующих пяти лет.

Речь не только о расширении регистра (на каждый 1 млн долларов Be The Match обещает плюс 10 тысяч добровольцев) и стимуляции рекрутинга. Деньги пойдут и на научные исследования, связанные с трансплантацией, а также на поддержку пациентов, перенесших пересадку.

Борьба за финансирование развития донорства костного мозга ведется и на уровне штатов, например, в Техасе, где активисты требуют бюджетных расходов на рекрутинг доноров, и Калифорнии, где настаивают на выделении из казны денег, чтобы привлекать в регистр больше представителей небелого населения страны. Вообще политическая, и в частности законодательная, активность заявлена в числе ключевых задач Be The Match.

Политика широких взглядов

Развитие донорства — это не только рост числа потенциальных доноров, но и качество отбора. На сегодняшний день каждый второй потенциальный донор из регистра Be The Match при совпадении отказывается от донации. Доля согласившихся стать реальными донорами колеблется от 64% среди белого населения до 28% среди афроамериканцев. В том числе и по этой причине половина поисковых запросов на неродственного донора остаются неудовлетворенными. 50% отказов в случае совпадения — закономерный результат рекрутинга. И эту проблему осознают в самом регистре. Но почему так происходит? Связано ли это еще и с правилами приема в него?

Так, в Be The Match можно вступить с 18 до 44 лет. Исключают из регистра по достижении 61 года. При этом врачи в случае нескольких совпадений отдают предпочтение донорам 18–35 лет — с медицинской точки зрения они наиболее подходящие кандидаты. Все это практика, характерная для большинства национальных регистров.

Если же человек в возрасте 45–60 лет хочет вступить в регистр, это тоже возможно, но за свой счет. Донор сам оплачивает свое HLA-типирование взносом в 100 долларов, которые не облагаются налогом.

Для вступления в регистр надо заполнить анкету на сайте, где прежде всего указывается возраст, затем рост и вес — по этим данным рассчитывается индекс массы тела. Затем идет медицинское руководство, в котором подробно расписано, какие заболевания исключают саму возможность вступить в регистр. Надо отметить, что в сравнении с ограничениями, действующими в России, в США требования к добровольцам мягче.

Например, можно стать донором при ряде аутоиммунных заболеваний (в нашей стране этот диагноз означает сразу «нет»), при целиакии, болезни Крона, тиреоидите, язвенном колите. Люди, перенесшие рак, при соответствии определенным критериям — в частности, более 5 лет с момента постановки диагноза, отсутствие рецидивов и метастазов, отсутствие облучения и химиотерапии — тоже могут вступить в регистр. Причем локальная лучевая терапия при раке молочной железы или раке предстательной железы, как и лечение рака щитовидной железы радиоактивным йодом, не являются запретом на донорство.

Если кандидат подходит, ему нужно просто оставить заявку на сайте регистра. Сдать материал на HLA-типирование можно в центрах крови, но наиболее частой формой в США стал забор буккального эпителия. Набор со всем необходимым могут доставить на дом.

Кстати, при вступлении кандидат оставляет свой номер социального страхования. При высокой мобильности населения, а значит, смене места жительства, работы, контактов зачастую это единственная возможность найти донора в случае совпадения. Номер соцстрахования по своей важности для американца можно сравнить с гражданским паспортом в России. Однако, как показывает статистика отказов от донации, одно дело — найти донора, другое — чтобы он дал согласие. И это как раз говорит о качестве рекрутинга.

Во всех штатах у регистра есть свои или партнерские центры рекрутинга. Ради привлечения доноров и пожертвований Be The Match взаимодействует с крупными корпорациями и фондами. Отдельное направление — колледжи и университеты: специальная программа регистра называется Be The Match On Campus, благодаря ей привлечено 100 тысяч доноров, из них 610 уже поделились своими клетками, собрано полмиллиона долларов пожертвований. Еще Be The Match работает со спортивными объединениями (есть отдельная программа под названием «Будь в игре», в ней около 100 команд по американскому футболу), церквями и массовыми общественными организациями.

Исторически с момента основания регистр связан с военными.

Все доноры от нее на самом деле вступают в Be The Match. Это в сумме уже около 1 млн человек, из которых 8 тысяч стали реальными донорами. В случае совпадения центр сам оплачивает, например, проезд донора с места службы до клиники, где будет проводиться донация, и берет на себя иные расходы.

В целом регистр ведет активную рекрутинговую и просветительскую деятельность. Если человек не может стать донором костного мозга, ему предлагаются другие способы помочь: после специального обучения можно стать волонтером или даже курьером, перевозящим трансплантаты, организовывать донорские акции, собирать пожертвования.

Be The Match максимально активен в соцсетях. В фейсбуке у страницы регистра почти 550 тысяч подписчиков, в инстаграме — 135 тысяч. У канала на ютьюбе скромнее — около 14 тысяч. Зато у некоторых видео — таких как, например, это

о встрече маленькой девочки, перенесшей трансплантацию, со своим донором, — под 2 млн просмотров. А на официальном сайте есть даже онлайн-магазин с фирменным мерчем. И это все — чтобы повысить узнаваемость регистра и того, чем он занимается.

Специально для соцсетей были разработаны шаблоны, которые можно распространять для увеличения информированности о донорстве костного мозга, а еще методичка о том, как следует вести себя реальному донору, чтобы не раскрыть конфиденциальную информацию о своем реципиенте. Например, не нужно указывать точную дату донации, детали о реципиенте.

К слову, по правилам регистра донор может запросить краткую информацию о состоянии реципиента через 9, 12, 18 и 30 месяцев после трансплантации. В первый год после пересадки между ними возможна анонимная связь, включая обмен открытками, письмами и даже подарками.

Свои — сочтемся

Работа Be The Match строится на партнерстве, а это более чем 470 исследовательских и медицинских центров по всему миру. В самих США это 67 центров забора биоматериала, 84 центра афереза, 8 лабораторий, 18 банков пуповинной крови и 157 трансплантационных центров.

Поиск, подбор, активация донора, донация, трансплантация — все по стандарту, как у большинства национальных регистров костного мозга. Отличие в том, что практически на всех этапах регистр зарабатывает, но деньги берет не с пациентов, а получает их от государства и страховых компаний — например, за предоставление трансплантата.

При этом регистр предлагает услуги сопровождающего, который поддержит донора при сдаче клеток или окажет помощь тому, кому делается трансплантации. Есть помощники, которые предназначены для поддержки семьи пациента. Все это дополнительные услуги, которые предоставляет регистр и аффилированные с ним компании, такие как, например, Центр поддержки пациентов (по сути речь идет о квалифицированных сиделках). Для самих больных услуги бесплатны, но регистр на них получает деньги от государства, через гранты, и от благотворителей — частных и корпоративных. Допустим, в этом году одно из крупных частных пожертвований сделала семья Харпер, переведя фонду почти 3,5 млн долларов.

Согласно финансовому отчету регистра (последний за налоговый период «октябрь 2018/сентябрь 2019»), 58% расходов пошли на оказание медицинских услуг (включая HLA-типирование, активацию доноров и др.), 12% — на рекрутинг, 10% — на поиск, 5% — на просвещение, еще 15% — на менеджмент и фандрайзинговую деятельность. Свои активы (собственность, оборудование и т. д.) регистр оценил в 380 млн долларов, доходы — в 454 млн долларов, из них 74 млн — это федеральные контракты, расходы — в 443 млн долларов.

За этот период регистр обеспечил 6553 трансплантации, из них 10% — пуповинной крови, 90% — костного мозга (в том числе 79% — из периферической крови, 21% — из подвздошных костей). И оказал финансовую поддержку 1801 пациенту на общую сумму почти 5 млн долларов (это расходы на трансплантацию, которые не покрывала страховка, а также другие траты: на поиск донора, проезд, проживание и т. д.).

Конечно, регистр не обеспечивает в полной мере потребность в трансплантатах от неродственных доноров. По статистике, в 2013 году число реципиентов аллогенных трансплантатов (в том числе родственных) в США составило более 8 тысяч человек, в 2018-м — 9509, в 2019-м — 9498. При этом число реципиентов аутологичных трансплантатов неуклонно росло с 2000 года и достигло 14 270 трансплантаций в 2019-м. Так что аутологичные пересадки по-прежнему составляют более 60% трансплантационной активности в стране.

В то же время число аллогенных трансплантатов для лечения злокачественных заболеваний у пациентов старше 65 лет продолжает увеличиваться. В 2019 году 26% реципиентов аллогенных трансплантатов были старше этого возраста.

Навстречу пятилетке

С 2018-го Be The Match перешел на «пятилетки», опубликовав первый стратегический план развития до 2023 года. Цель обозначена грандиозная: демократизация клеточной терапии. В узком смысле это значит сделать максимально доступным лечение через пересадку гемопоэтических стволовых клеток. Речь о расширении регистра как количественно, так и с точки зрения этнического разнообразия, о совершенствовании технологий трансплантации, чтобы сделать эту операцию безопаснее и эффективнее, а также о создании системы поддержки пациентов, в том числе материальной.

Помощь нужна каждому независимо от социального статуса и дохода — такой подход регистра выдает его близость скорее к Демпартии США, выступающей за доступность медпомощи, особенно дорогостоящей, более широким слоям населения, чем при нынешней системе медицинского страхования.

В этом пятилетнем плане оценивалось положение дел на тот момент: в регистре — 8,5 млн потенциальных доноров, за год получено 9500 поисковых запросов, проведено 6100 трансплантаций, в штате и по договору задействовано 1200 сотрудников, регистру помогают более 7 тысяч волонтеров, годовой бюджет — порядка 400 млн долларов.

Впечатляющие показатели, при этом перед регистром стоят вызовы, требующие системных решений. Во-первых, буквально за несколько лет почти на четверть выросло число запросов на поиск неродственных доноров. Во-вторых, у 36% населения страны (общая численность жителей США — более 330 млн человек) в регистре нет ни одного донора, который бы генетически совпадал по 8 из 8 локусам (к слову, в России требования строже: совпадение донора и реципиента должно быть по 10 локусам из 10).

Помимо того, у представителя белой Америки шансы на совпадение несравнимо выше, чем у других этносов (или рас, как их выделяют в статистике США). И хотя Be The Match позиционирует себя как «самый разнообразный регистр доноров костного мозга в мире», эта проблема остается в числе ключевых.

Вскрылись и другие трудности. Выяснилось, что, например, 48% доноров-новобранцев 2017 года (так называют только вступивших в регистр) в возрасте 18–35 лет имеют уникальные HLA-генотипы. «Генетическая уникальность HLA становится все более заметной в более молодых популяциях, и опять же эти показатели увеличиваются, когда они сегментируются по этническому происхождению», — отмечают составители пятилетнего плана. В частности, среди молодых афроамериканцев, вступивших в регистр, доля с уникальными HLA-генотипами была 78%.

Это значит, что при общем росте числа потенциальных доноров способность регистра обеспечить совпадение снижается: с 54% для реципиентов старше 60 лет до 34% — младше 20.

На поиске донора сложности не заканчиваются. Многие трансплантационные центры требуют от регистра, чтобы донор был готов к донации в течение четырех недель после начала официального поиска. В действительности такое происходит только в 3,6% случаев. У 29% реципиентов готовый донор есть только к 75-му дню.

Развитию трансплантации костного мозга в стране, как говорится в плане регистра, препятствуют как минимум еще два важных фактора: недоверие врачей и дороговизна операции. Например, только 29% американских онкологов считают, что их пациенты с острым миелоидным лейкозом, которых они направили на трансплантацию, будут иметь хорошие результаты. Притом что, по реальной статистике регистра, показатель трехлетней выживаемости у таких пациентов среди детей составляет 63%, среди взрослых — 53%.

Другой барьер — расходы на трансплантацию, которые могут варьироваться от 200 тысяч до 900 тысяч долларов и покрываются в разной степени в зависимости от программы медицинского страхования, имеющейся у пациента.

Борьба с неравенством при все более растущем разнообразии населения, или, как сформулировано в пятилетнем плане, демократизация трансплантации, — цель, которую ставит перед собой американский регистр. Чтобы ее достичь, Be The Match планирует не только увеличить число потенциальных доноров, но и повысить качество рекрутинга, чтобы снизить долю отказов от донации. Помимо того, он собирается проводить HLA-типирование только высокого разрешения и создать сеть центров по всей стране, чтобы сократить время от начала поиска до собственно трансплантации. А также усилить направление медицинских исследований, чтобы повысить выживаемость пациентов, перенесших пересадку костного мозга. Особая задача — развитие банков пуповинной крови.

В пятилетнем плане регистра обозначены и финансовые цели. Хотя Be The Match — это некоммерческая организация, она ведет активную бизнес-деятельность, в частности зарабатывает на предоставлении клиникам трансплантатов для пересадки, на медицинском обслуживании пациентов после трансплантации. Одна из финансовых целей — не больше 4–6% от выручки тратить на операционную деятельность регистра, например на оплату труда сотрудников.

В регистре при этом хорошо понимают: чтобы выполнить «пятилетку», надо быть активным игроком не только на рынке медуслуг, но и в политике, где развертывается борьба за государственные контракты и гранты.

Маленький брат

Будет несправедливым не упомянуть другой национальный регистр доноров костного мозга в США — это Gift of Life («Подарок жизни»). Он также аккредитован Всемирной ассоциацией доноров костного мозга. В нем состоит почти 384 тысячи человек. Однако он не имеет такой поддержки Конгресса и системного федерального финансирования, как Be The Match.

Регистр был создан в 1991 году, чтобы повысить шансы на совпадение у представителей еврейского населения. Поводом стал случай жителя Нью-Джерси еврейского происхождения Джея Файнберга, которому требовалась пересадка. Донор для него нашелся в последний момент – им стала 16 летняя девушка по имени Бекки. А благодаря акции в поддержку Файнберга типировались около 60 тысяч человек. Со временем, впрочем, регистр начал пополняться добровольцами других этносов.

За время его существования в регистре было найдено более 20 тысяч подходящих доноров, хотя только 3975 из них стали реальными — поделились своими кроветворными клетками.

В 2004 году Gift of Life стал партнером Be The Match, чтобы находить совпадения вместе.

Кровь5 рассказывала прежде о том, как устроены регистры доноров костного мозга в Германии, Польше, Испании, Армении, Китае, Бразилии и Франции.