— Какую роль во всем этом играет боль?

— Ну, знаете, такую же, как и всегда. Мне самой бывало в жизни сильно, часто и много больно. И я знаю, что боль может полностью разрушить человека. Но при этом она может быть и твоим ресурсом. Что тут важно: только ты сам определяешь — это боль, которая что-то сообщает тебе и помогает сориентироваться (скажем, советует не наступать на пятку), или это боль, которая лишает тебя рассудка. То есть любая боль — она очень зависит от нас, и мы можем немножко научиться ею управлять.

— Все-таки можем?

— Да. Есть много исследований на этот счет. Всякие техники типа аутогипноза или guided imagery(не знаю, как это по-русски называется). Это когда инструктор тебе помогает, рисует какую-то картинку, ты ее воображаешь в голове — и это снимает боль. Так сейчас все больше и больше стараются работать с хронической болью на Западе: это называется «интегративные техники», integrative therapies. Доказано, что они уменьшают, например, потребность в опиоидах.

Мне очень повезло выиграть стипендию: я ездила на две недели в Америку, где в детской больнице Миннесоты в Миннеаполисе одна из самых сильных клинических команд, которые занимаются болью. Там был такой мастер-курс и стажировка именно про контроль боли в самых разных контекстах: что делать с болью хронической, острой, постоперационной и связанной с процедурами. Такой всеобъемлющий курс, очень интересный. Я попробовала и на себе эти техники — мне очень понравилось. Скажем, у стоматолога тебе делают наркоз. После него все немеет, но ведь есть и сама инъекция, очень неприятная. Мне пришлось много раз посетить стоматолога, который делал мне эти болезненные инъекции. И я пользовалась инструментом, о котором узнала в Америке: в момент инъекции расслаблялась, выдыхала и представляла себе, что сейчас я эту боль просто выдохну. Суть в том, что ты можешь придумать образ, с помощью которого боль покидает тебя. Мне стало гораздо легче переносить эти уколы.

Какие-нибудь биологи тут могут поспорить и сказать, что непосредственный уровень боли при этом не уменьшается. Но единственное измерение боли, которое у нас существует, — субъективное. Вообще, есть ли объективная боль, то есть существует ли она отдельно от ее восприятия, — неизвестно. Может быть, и нет.

— А есть вообще мировой стандарт измерения боли?

— Есть визуально-аналоговая шкала. На листе бумаге нарисована линия, десять сантиметров в длину, с отметками на другой стороне, обращенной к врачу. Точка начала — это полное отсутствие боли. Точка конца — самая сильная боль, которую вы можете представить. Я спрашиваю: «Где здесь ваша боль сейчас?» И вы отмечаете, а я смотрю с обратной стороны, сколько это сантиметров от начала. Это и есть стандарт измерения боли.

— Потрясающе. Пять сантиметров боли. Но это же субъективные ощущения. Как они могут быть основой объективного измерения?

— А вы вообще знаете определение боли? «Боль — это субъективное переживание, связанное или сформулированное в терминах повреждения или потенциального повреждения ткани». Как я уже сказала, никому не известно, существует ли боль в отрыве от ее восприятия. Например, вы знаете про технику «волшебная перчатка»? Она применяется, когда у детей берут кровь не из вены в локтевом сгибе, а из кисти руки — это не так страшно и не так больно. Так вот, с ребенком играют в игру. Говорят: «Смотри, вот коробка, в ней волшебные перчатки. Они невидимые, но защищают от боли. Есть разных цветов — ты какого цвета хочешь?» Он отвечает: «Зеленую». Ты говоришь: «Ага, хорошо, сейчас будем ее постепенно надевать». И начинаешь ее постепенно надевать ребенку на каждый палец (то есть там еще, видимо, есть элемент массажа). Я помню, что надо так плотно поглаживать по руке, чтобы перчатка «села на руку». А потом обязательно зафиксировать на руке, где эта перчатка кончается, обозначить ее границу. Потом, когда перчатка «надета», начинаешь в разных местах покалывать иглой — «видишь, уже не так больно, значит, она защищает…» Знаете, я сама пробовала этот метод и на себе, и на коллегах — процентов на пятьдесят, мне кажется, боль от укола снижается, честное слово!

— То есть по большому счету это еще и часть бизнеса. Боль влияет на рейтинг.

— Ну конечно, они же там все изучают. Они хотят понять, во что им вкладываться и что улучшать. И вот они смотрят на результаты исследований: «Надо же, у нас падает удовлетворенность пациентов. Что не так? Оказывается, детям больно, когда у них берут кровь на анализ. Давайте убирать этот фактор». Нам бы в России в голову не пришло, что это имеет какое-то значение. А там сразу: «Давайте найдем специалистов по боли, нас научат, как это убрать». Даже есть инициатива в американском здравоохранении, по-моему, называется ChildKind, «Детская больница без боли». Если твоя больница удовлетворяет определенным критериям, у тебя есть понимание и политика борьбы с болью, показавшая положительные результаты, то ты получаешь специальный значок. Это дает тебе определенную выгоду, конкурентное преимущество.

— Болевой «Мишлен». Ну а в России как обстоит с этим дело?

— В России все обстоит иначе. Иногда поражаешься тому, в каких ситуациях и как обезболивают людей. Пока я проходила свой курс в Америке, я постоянно ловила себя на каких-то вещах, которые мне раньше в голову бы не пришли. Скажем, когда я рожала свою первую дочь, мне делали кесарево сечение. И шов потом дико болел, но мне и в голову тогда не пришло, что меня просто должны были лучше обезболить.

— Терпение — царица наук.

— Именно! Уже вернувшись после стажировки в Россию, я как-то зашла в челюстно-лицевую хирургию, в отделение, где занимаются ушиванием расщелин губы и неба. Спросила: «Как вы обезболиваете детей после операции?» «Парацетамолом». В лучшем случае. Мамочки! А я приехала после Америки с разговорами в духе «ни в коем случае нельзя после операции применять нестероидные препараты», «ибупрофен повышает кровоточивость» и так далее… А эти: «Парацетамолом». Ребенку только что по-живому, по слизистой зашили губу! И нет тут никакой политики, процедуры обезболивания. То есть только если мама придет, попросит, разбудит медсестру: «Пожалуйста, очень-очень-очень просим, он плачет у меня…»

— И ей скажут: «Мамочка, чего вы хотите? Конечно, плачет — ему зашили только что!».

— Да-да. И, уж конечно, не дадут ничего сильнодействующего.

— Но мы как-то продвигаемся по пути обезболивания?

— Наверное. Паллиативщики, по крайней мере, утверждают, что стало лучше. Они замечают, что врачи стали легче выписывать опиоиды, чем раньше. В то же время их стали легче выписывать и тем, кто не с онкологией. Но на мировом, глобальном уровне это для всех большая проблема — наркотические препараты. Сперва была тенденция контролировать их, потом прокатилась волна либерализма, все говорили, что надо обеспечить пациентам доступность, и так далее. Но теперь в Америке опять много случаев злоупотребления, и вроде бы все снова надо контролировать. Так что вот эта лазейка с уменьшением необходимости в опиоидах за счет других техник — она всех радует.

— В Америке обезболивание регулируется законодательно? Там есть федеральный закон о боли?

— Там есть протоколы. Это наше такое российское сознание, что будет делаться только то, что записано в законе. Слава богу, во всем мире, помимо того, к чему обязывает закон, есть еще то, к чему обязывают профессиональное сообщество и внутренняя политика конкретной организации. И одно с другим связано. Сейчас в Америке больница не может быть аккредитована в профессиональном плане (не в юридическом), если у них нет хотя бы какой-то паллиативной программы. Например, нет команды, которая бы отслеживала пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи. Все профессиональное должно рождаться внутри профессионального сообщества. Закон — слишком грубый инструмент, чтобы регулировать им тонкие вещи.

— Наверняка вы, как специалист, посещаете международные конференции, посвященные боли и обезболиванию. Что там обсуждается?

— Очень много аспектов. От биологии боли (появилась возможность делать функциональное МРТ и изучать, как работает боль) до поиска разных способов обезболивания, лекарственных и нелекарственных. Как я уже сказала, последнее время делается акцент на нелекарственных способах, потому что это так дешево и классно! Удивительно, какой долгий путь надо было пройти в борьбе за опиоиды и их доступность, чтобы в конце концов прийти к тому, что музыкальная терапия в два раза снижает потребность в анальгетиках. Или йога какая-нибудь.

— А про душевную боль что вы скажете? Как с ней справляться? И надо ли?

— Скажу вот что. Многие пациенты готовы терпеть какой-то уровень физической боли. Впрочем, как и мы все: болит голова, но я потерплю. Ничего страшного. Как будто я для себя в этой боли какой-то смысл нахожу. И мы можем придавать ей смысл до тех пор, пока имеем над ней власть. То есть я решаю, что такую боль я могу терпеть, я вижу в ней какой-то смысл, я использую свое право на боль, чтобы ей управлять. Но если боль начинает управлять мной, это уже ситуация нездоровая. Мне кажется, и с душевной болью так же. Если я испытываю ее, но могу использовать для осмысления переживаний, если это что-то продуктивное, значит, она нужна. Но если она начинает управлять мной, тогда можно говорить, что это клиническая депрессия. И ее надо убирать. Для этого, слава богу, тоже есть лекарства.

Порой мы сознательно соглашаемся на страдание, потому что видим в нем смысл. Однажды я поехала в Голландию на недельный интенсив по биоэтике. Он назывался «Страдание, умирание и паллиативная помощь». Это было очень интересно, академично и методологически просто невероятно круто. Голландцы рассказывали о своей истории легализации эвтаназии с очень точными и аккуратными подсчетами: как это было, к чему это привело — в общем, были невероятно убедительны. Они чуть было не убедили меня в необходимости эвтаназии. Они так это предъявляют, что не подкопаешься.

И ты сидишь и думаешь: да, этому даже нечего противопоставить. Но, с другой стороны, нутро все-таки борется: не могу я как-то согласиться с эвтаназией! И разобраться мне, как ни удивительно, помог голландский таксист, который вез меня обратно в аэропорт. Я ему рассказала про курс, а он говорит: «У нас эвтаназии в основном просят одинокие люди. У нас люди, больные раком, БАС или еще чем-то неизлечимым — все одинокие. Дети же рано уходят из семей. Как только ты поступил в институт — ты из родительского дома ушел».

Это очень интересно. Возможно, действительно в этом кроется объяснение, хоть и приземленное, почему страна так хочет эвтаназии. Людей к ней побуждает не только боль. Очень часто пациенты просят эвтаназии от одиночества, даже от экзистенциального ощущения: «Я не могу жить, зная, что я умру».

Я потом говорила еще с разными людьми в Европе, с биоэтиками — о том, что, с большой вероятностью, эвтаназия связана с секуляризацией, с тем, что общество в Бельгии, в Голландии очень светское. И не только в лобовом смысле, мол, эвтаназия — это грех с христианской точки зрения. А просто если у людей нет какого-то глобального смысла, который они могут вложить в страдания, почему бы и не убивать себя. Действительно, зачем жить, если в страданиях нет смысла?

У нас же, наоборот, все гипертрофировано. Мы любим указывать друг другу. «Терпи!» «В страданиях есть смысл!» Русские люди вообще всегда и везде ищут смысла. Но в таком случае стоит помнить, что есть здоровое страдание, которое ты можешь осмыслить и взять под контроль. А есть нездоровое, в котором ты теряешь себя и свою идентичность. И его надо прекратить, потому что в противном случае оно тебя и разрушит. Поэтому всегда хорошо нарисовать отрезок длиной десять сантиметров. В одной его части будет безмятежность, в другой — непереносимое страдание. Отметьте на нем точку, это и будет граница вашего покоя.